袁 梅，王清芬，李婉菁，張莎莎，井坤娟

通氣是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)一種重要的搶救手段，但同時也極大地增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生。一旦發(fā)生VAP，會導(dǎo)致病人脫機(jī)拔管困難，延長機(jī)械通氣時間，增加病人住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致病人死亡。機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸是VAP發(fā)生的一個重要的獨立危險因素[1]。國外文獻(xiàn)報告腸內(nèi)營養(yǎng)期間隱性誤吸發(fā)生率高達(dá)72%[2]，護(hù)理人員很難及時發(fā)現(xiàn)和識別隱性誤吸，從而增加了誤吸發(fā)生的風(fēng)險。Metheny等[3]研究發(fā)現(xiàn)約有79.3%的護(hù)士通過惡心、嘔吐等癥狀監(jiān)測誤吸的發(fā)生，但此時病人極大可能已存在隱性誤吸的風(fēng)險。胃潴留量和胃液pH值是用于判定誤吸的兩個主要指標(biāo)[4]。另外ICU機(jī)械通氣病人多處于高代謝狀態(tài)，胃腸道功能受損嚴(yán)重，營養(yǎng)支持不足及負(fù)氮平衡，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，直接影響病人預(yù)后。

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)在指南里明確指出危重癥病人給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療時推薦使用鼻飼泵注方式[5]。但目前給予何種鼻飼泵注方式最適合ICU病人尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。徐大才等[6]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)6 h間隔2 h分3個時間單元鼻飼泵注方式相對于持續(xù)24 h泵注方式能夠有效地降低ICU病人胃潴留的發(fā)生率，并且與ICU三班工作制和正常人一日三餐的飲食習(xí)慣相符。Michelle等[7]研究持續(xù)6 h間隔2 h三單元泵注方式、持續(xù)4 h間隔2 h四單元泵注方式以及持續(xù)2 h間隔2 h六單元泵注方式對于ICU病人胃腸道并發(fā)癥的影響，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但持續(xù)6 h間隔2 h三單元泵注方式不僅能降低護(hù)理工作量，也能保證病人休息，更有臨床應(yīng)用價值。鑒此三單元間歇鼻飼泵注方式更加適合ICU病人。但對于三單元泵注方式究竟間隔多長時間為宜，是否在持續(xù)6 h間隔2 h三單元泵注方式的基礎(chǔ)上延長間隔時間更能夠有效地降低ICU病人胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率和維持營養(yǎng)狀況，目前尚未有報告，這為本研究開展提供了基礎(chǔ)。成人危重癥營養(yǎng)支持指南指出危重癥病人適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)之后，鼻飼泵注速度可逐步增加，但最快速度不允許超過150 mL/h[8]。鑒于此，本研究在ICU病人營養(yǎng)指南允許泵注速度范圍內(nèi)，將三單元間歇鼻飼泵注方式分為持續(xù)6 h間隔2 h、持續(xù)5 h間隔3 h以及持續(xù)4 h間隔4 h，從胃潴留、胃液pH值以及營養(yǎng)狀況指標(biāo)探討3種不同鼻飼泵注方式在ICU機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月—2019年1月期間入住我院ICU機(jī)械通氣病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；機(jī)械通氣且接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療時間>7 d；知情同意的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有活動性消化道出血、嚴(yán)重腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻、急性胰腺炎初期等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；給予腸外營養(yǎng)治療；過程中死亡或退出研究的病人。根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果計算共需64例病人，但考慮失訪率達(dá)10%，因此將樣本量擴(kuò)大至90例。其中男53例，女37例；年齡19～88(65.04±12.53)歲；病種：腦出血39例；腦卒中30例；呼吸衰竭21例。將90例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A組(持續(xù)6 h間隔2 h)、B組(持續(xù)5 h間隔3 h)和C組(持續(xù)4 h間隔4 h)，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有病人或其家屬均簽署了知情同意書。比較3組病人性別、年齡、體重、身高、病種以及病情一般情況，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼方法 ①3組均于入科后第2天上午08：00開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素。②3組均采用三單元間歇鼻飼泵注方式。A組采取持續(xù)泵注6 h間隔2 h方式；B組采取持續(xù)泵注5 h間隔3 h方式；C組采取持續(xù)泵注4 h間隔4 h方式。③3組均于第2天泵入瑞素500 mL，第3天～第4天逐步增加至1 000～1 500 mL，根據(jù)泵注總量和時間設(shè)置泵速。泵注過程中護(hù)理人員每隔4 h回抽胃內(nèi)容物，若胃內(nèi)容物達(dá)到100 mL，注意減慢泵速，床頭均要求抬高30°～45°。

1.2.2 評價指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) ①胃潴留：目前國際上尚未有一個明確的數(shù)值來判定胃潴留。但在中國，目前比較認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)是嘔吐出4～6 h之前的食物，或胃內(nèi)容物>200 mL[9]。本試驗每4 h回抽胃內(nèi)容物，以胃內(nèi)容物>200 mL視為胃潴留。②胃液pH值：將每隔4 h抽取的胃內(nèi)容物，提取2～3 mL靜置于一次性無菌試管中，立即使用pH計測量。③營養(yǎng)狀況：白蛋白和前白蛋白是目前國際上評定營養(yǎng)狀況和評估營養(yǎng)效果的兩個主要指標(biāo)。在病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療前和接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療1周后07:00采集血樣送檢。

2 結(jié)果

表1 3組病人基線資料比較

表2 3組病人胃潴留情況比較 單位：例

表3 3組病人胃液pH值比較

表4 3組病人營養(yǎng)狀況比較 單位：g/L

3 討論

3.1 3組病人胃潴留、胃液pH值比較 ICU機(jī)械通氣病人由于不同程度的缺氧，容易導(dǎo)致胃腸道黏膜水腫，使得胃腸蠕動減慢，從而極易發(fā)生胃潴留[10]。當(dāng)胃潴留量過多極易發(fā)生胃內(nèi)反流引起誤吸，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生[11]。通過對胃液pH值的測定是判斷機(jī)械通氣病人誤吸簡便易行的方法[12]。研究發(fā)現(xiàn)胃液pH值在1.5～3.0時，胃酸可抑制胃腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖，胃腔內(nèi)幾乎保持無菌[13]。Chapman等[14]研究中同時測定胃液pH值和對應(yīng)pH值下胃內(nèi)細(xì)菌總數(shù)，結(jié)果顯示兩者呈顯著正相關(guān)關(guān)系，胃內(nèi)細(xì)菌總數(shù)隨著胃液pH值升高而增加。尤其是胃液pH值持續(xù)大于4.0，VAP的發(fā)生率增加越明顯[15]。腸內(nèi)營養(yǎng)期間監(jiān)測胃潴留量和胃液pH值是目前臨床用于預(yù)防反流誤吸最主要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出：持續(xù)鼻飼會導(dǎo)致胃液pH值增高而有利于細(xì)菌的繁殖，持續(xù)鼻飼期間應(yīng)當(dāng)暫停鼻飼，待胃液pH下降后再繼續(xù)輸注[16]。表2結(jié)果顯示，持續(xù)6 h間隔2 h泵注方式胃潴留發(fā)生率為10.0%，胃液pH值為2.63±1.01，與既往研究結(jié)果基本一致。持續(xù)5 h間隔3 h泵注方式胃潴留、胃液pH值相對于持續(xù)6 h間隔2 h泵注方式，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均略有下降。原因可能在于食物在人體正常消化時間為2 h，但I(xiàn)CU病人胃腸道功能受損導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，消化時間相對正常人延長。本研究采取持續(xù)5 h間隔3 h泵注方式，腸內(nèi)營養(yǎng)暫停時間由2 h延長至3 h給予胃腸道更足夠休息時間，更有助于病人消化。但持續(xù)4 h間隔4 h泵注方式胃潴留發(fā)生率和胃液pH值均明顯高于另外兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。持續(xù)4 h間隔4 h泵注方式，腸內(nèi)營養(yǎng)暫停時間相對另外兩種方式更長，效果應(yīng)該更好，卻出現(xiàn)相反結(jié)果。分析原因可能在于暫停時間延長勢必導(dǎo)致泵注速度增快，持續(xù)4 h間隔4 h泵注方式泵注速度在125 mL/h，泵注速度過快會加重腸內(nèi)滲透壓, 胃腸道將分泌大量水分以稀釋腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度, 大量水分以及腸內(nèi)營養(yǎng)液極易導(dǎo)致胃潴留發(fā)生率和胃液pH值的增高。郭嘉等[17]研究發(fā)現(xiàn)鼻飼泵注速度在80～100 mL/h胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于100～120 mL/h，尤其表現(xiàn)在胃潴留。持續(xù)6 h間隔2 h和持續(xù)5 h間隔3 h兩種泵注方式泵注速度在80～100 mL/h，因而相對于持續(xù)4 h間隔4 h泵注方式效果更佳，與郭嘉等[17]研究結(jié)果一致。

3.2 3組病人營養(yǎng)狀況比較 機(jī)械通氣病人通常處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗特別大，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，不僅加重對呼吸機(jī)的依賴而導(dǎo)致脫機(jī)困難，甚至?xí)黾硬∪说牟∷缆蔥18]。據(jù)統(tǒng)計，機(jī)械通氣病人幾乎均有可能發(fā)生營養(yǎng)不良，其發(fā)生率高達(dá)74%以上[19]。另外有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣病人營養(yǎng)不良可增加細(xì)菌對支氣管的依附性和VAP發(fā)生的危險性[20]。因此，對機(jī)械通氣危重癥病人給予合理的營養(yǎng)支持顯得格外重要。白蛋白和前白蛋白在排除肝源性因素干擾的前提下，作為判定營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)[21]，專家建議白蛋白和前白蛋白不能單獨用于評定營養(yǎng)狀況，因為二者本質(zhì)上反映的是炎癥代謝，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用才能用于評定營養(yǎng)狀況[22]。因而本研究選取作為營養(yǎng)評定指標(biāo)為白蛋白、前白蛋白。表4結(jié)果顯示：3組病人白蛋白、前白蛋白在入院第1天和第8天比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明3組鼻飼泵注方式在維持病人營養(yǎng)狀況作用基本相同，且均能很好地維持病人的營養(yǎng)狀況。但第8天均值相比于第1天稍有下降。原因可能在于ICU機(jī)械通氣病人處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，高代謝開始產(chǎn)生自身吞噬現(xiàn)象，導(dǎo)致明顯負(fù)氮平衡狀態(tài)，造成蛋白質(zhì)合成功能減弱和蛋白質(zhì)分解功能增強(qiáng)。因此，醫(yī)護(hù)人員在機(jī)械通氣病人入科時，應(yīng)當(dāng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，這也與目前入住ICU24～48 h，在血流動力學(xué)穩(wěn)定且無禁忌證時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)的觀點剛好一致。

4 小結(jié)

綜上所述，在持續(xù)6 h間隔2 h間歇三單元鼻飼泵注基礎(chǔ)上，可以將鼻飼泵注暫停時間延長至3 h，能夠降低胃潴留發(fā)生率以及維持正常胃液pH值。因而持續(xù)5 h間隔3 h間歇三單元鼻飼泵注方式能有效地預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并且能夠很好地維持病人的營養(yǎng)狀況。但本研究由于ICU住院病人住院周期比較短，只能研究短期腸內(nèi)營養(yǎng)效果，但對于長期效果如何，將是以后繼續(xù)深入研究的課題。