俞柳韻，富晶晶，楊 艷

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(或備案)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為罹患疾病、行動不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，全國注冊護(hù)士總數(shù)超過了400萬人。我國每千人口護(hù)士數(shù)為3人，總量依然不足[2]?；鶎俞t(yī)療資源薄弱，居家照護(hù)、社區(qū)護(hù)理資源缺乏，廣東省、北京市等地區(qū)相繼出臺相關(guān)實(shí)施方案和條例[3-5]，鼓勵(lì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

上海市衛(wèi)生健康委員會于2019年6月發(fā)布了《上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》。以下簡稱《實(shí)施方案》。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，各種線上APP涌入了市場，“滴滴護(hù)士”“醫(yī)護(hù)到家”等相繼拉開了新型的護(hù)理服務(wù)模式的序幕，網(wǎng)約護(hù)士應(yīng)運(yùn)而生。國外已有較多有關(guān)利用互聯(lián)網(wǎng)為病人居家照護(hù)提供護(hù)理服務(wù)的研究[6-8]。國內(nèi)剛剛起步，政策條文還未完善，相關(guān)的研究也處于探索階段。本研究旨在調(diào)查護(hù)士的認(rèn)知和需求，為本市開展和落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019年9月采用方便抽樣的方法選取上海某三級甲等醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②知情同意且自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床不在崗長病假護(hù)士；②不在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的進(jìn)修護(hù)士。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行編制《護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”認(rèn)知和意愿的調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容如下。①基本資料：包括性別、科室、年齡、護(hù)齡、戶籍所在地、是否有編制、能級、職稱、職務(wù)、學(xué)歷。②認(rèn)知與意愿調(diào)查：結(jié)合文獻(xiàn)[9-11],專家討論逐步形成問卷，問卷包含了護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知程度和意愿以及其影響因素，對影響因素進(jìn)行了0～10分的影響程度評分，根據(jù)《實(shí)施方案》中列舉的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行意愿評分。問卷具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.953。

1.2.2 資料收集 利用問卷星向護(hù)士進(jìn)行推送二維碼和鏈接，護(hù)士可以通過手機(jī)和電腦進(jìn)行填寫，調(diào)查對象必須完成問卷的答題后才可以提交，并且采用不記名的方式保證了問卷的真實(shí)性。共回收問卷1 630份，有效率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 完成問卷的作答后，從問卷星后臺直接下載原始數(shù)據(jù)。采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比對護(hù)士的基本資料和各條目的選擇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；行χ2檢驗(yàn)分析不同特質(zhì)護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”執(zhí)業(yè)意愿的差異。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共回收問卷1 630份，調(diào)查對象年齡19～57(32.00±7.71)歲，護(hù)齡0～37(10.00±8.97)年?；举Y料見表1。

表1 調(diào)查對象基本資料(n=1 630)

2.2 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”認(rèn)知和意愿

2.2.1 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知 在1 630名調(diào)查者中，其中有679人表示聽說過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，有701人聽說過“網(wǎng)約護(hù)士”，有143人聽說過“滴滴護(hù)士”，有473人沒聽說過。

2.2.2 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿 在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺的全程追蹤下，其中有869人愿意參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，340人表示不愿意參加，421人表示無所謂。不愿意參加的和持無所謂態(tài)度的共761名調(diào)查者，如果在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，各相關(guān)部門能夠完善各類規(guī)范和制度，采用APP全程追蹤以盡可能保障護(hù)士和病人的安全，其中有430人選擇愿意提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，而仍舊有331人不愿意提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。

2.2.3 護(hù)理管理者對所管理的護(hù)士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)

理服務(wù)”的態(tài)度 有84人為護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士組長等護(hù)理管理者，其中支持43人，不支持7人，中立或聽從安排34人。護(hù)理管理者不支持所管理的護(hù)士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的原因：認(rèn)為增加管理難度6人，認(rèn)為影響護(hù)理質(zhì)量3人，認(rèn)為助長護(hù)士趨利行為3人，認(rèn)為影響醫(yī)院教學(xué)、科研工作的開展2人，認(rèn)為存在護(hù)理人員流失的風(fēng)險(xiǎn)6人。

2.2.4 護(hù)士愿意參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的原因(見表2)

表2 護(hù)士愿意參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的原因(n=1 290)

2.2.5 護(hù)士不愿意參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的原因 對護(hù)士不愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的前3位原因分別是，有543名調(diào)查者認(rèn)為提供服務(wù)時(shí)出現(xiàn)糾紛難以處理，有507名調(diào)查者認(rèn)為如遇緊急突發(fā)事件，病人安全難以保證。其他補(bǔ)充的意見有：誰監(jiān)管誰負(fù)責(zé)，平臺是否有督導(dǎo)核查的能力，監(jiān)管部門是否具有醫(yī)療和法律雙重能力；怕長期不能堅(jiān)持；不了解等原因。見表3。

2.2.6 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供服務(wù)場所的選擇(見表4)

表3 護(hù)士不愿意參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的原因(n=761)

表4 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供服務(wù)場所的選擇(n=1 299)

其中選擇其他的42名調(diào)查者具體提出可以在固定醫(yī)療站點(diǎn)、公共場所、民營醫(yī)院、養(yǎng)老院、企業(yè)單位、獨(dú)立的護(hù)理門診機(jī)構(gòu)、社區(qū)活動中心、孤兒院。

2.2.7 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供服務(wù)內(nèi)容的選擇 根據(jù)《實(shí)施方案》中列舉的服務(wù)條目調(diào)查得出護(hù)士最愿意從事的前三項(xiàng)操作分別是血糖監(jiān)測、吸氧和生命體征的監(jiān)測。其次是霧化吸入、靜脈血采集、物理降溫、肌肉注射、皮下注射、慢性病健康指導(dǎo)、居家營養(yǎng)支持等。最不愿意做的前三項(xiàng)操作分別是疑難造口護(hù)理、特殊造口護(hù)理、胃/腸造瘺管護(hù)理。見表5、表6。

表5 護(hù)士最愿意從事的前10項(xiàng)護(hù)理操作(n=1 299) 單位：人(%)

表6 護(hù)士最不愿意從事的前10項(xiàng)護(hù)理操作(n=1 299) 單位：人(%)

2.2.8 不同特征護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”執(zhí)業(yè)意愿的差異 N0級護(hù)士、工作年限0～5年的護(hù)士、年齡19～29歲的護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿普遍高于其他能級、護(hù)齡和年齡段的護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡越大、對互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的意愿越低。見表7。

表7 不同特征護(hù)士對互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的意愿比較(n=1 630) 單位：人(%)

3 討論

3.1 護(hù)理人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”認(rèn)知現(xiàn)狀 大部分的護(hù)士聽說過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”；“網(wǎng)約護(hù)士”或“滴滴護(hù)士”。但仍有473人沒聽說過。雖然在少部分城市已經(jīng)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但研究顯示仍有護(hù)士沒聽說過，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是今后護(hù)理的發(fā)展趨勢，社會發(fā)展的需要。作為試點(diǎn)城市，更應(yīng)該加大宣傳力度。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)更多的是依附于網(wǎng)絡(luò)，隨著互聯(lián)網(wǎng)平臺的不斷地?cái)U(kuò)大，越來越多的護(hù)理人員接受到新的理念的碰撞，開始希望嘗試新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。上?！秾?shí)施方案》的頒布，提供了有利的平臺，醫(yī)院應(yīng)加大宣傳力度，讓護(hù)士更多地了解“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，進(jìn)一步提出自己的想法，摸索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，也有助于完善健全相應(yīng)的各項(xiàng)規(guī)章條例。

3.2 護(hù)理人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿 大部分護(hù)士對參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”呈現(xiàn)積極的態(tài)度，這與趙瑾等[9]的研究結(jié)果一致?！霸黾庸ぷ黛`活度和自主性；增加收入；幫助更多的病人?！狈謩e為護(hù)士選擇愿意從事互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)的前3項(xiàng)原因。網(wǎng)約護(hù)士平臺的建立，讓更多的護(hù)士能夠自主支配自己的工作，護(hù)理工作不再是一成不變的三班制，自己可以更靈活地按照自己擅長的護(hù)理技能來選擇可提供的護(hù)理服務(wù)，更好地服務(wù)于基層。其次，護(hù)士收入普遍不高使得護(hù)士有需要提高收入的意愿，特別是非滬籍的護(hù)士，在上海面臨的租房等壓力較大，更愿意參與服務(wù)。隨著老齡化進(jìn)程的加快，老年人年齡越大，患病概率越大，生活自理能力越低，居家護(hù)理服務(wù)需求越高[12-14]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展給原本在一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的護(hù)士提供了平臺，創(chuàng)造了提供護(hù)理服務(wù)給更多需要幫助群體的機(jī)會。

開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一方面可提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的可及性，均衡護(hù)理資源分布，滿足病人多層次的護(hù)理需求；另一方面護(hù)士可以合理靈活地安排工作時(shí)間和內(nèi)容的同時(shí)增加工作收入并提升專業(yè)能力[15-16]。大多數(shù)護(hù)士的意愿表示該服務(wù)模式符合社會發(fā)展的需求，方便居家病人得到更好的護(hù)理服務(wù)。

3.3 護(hù)理管理者對護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度 護(hù)士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”離不開執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者的支持，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的護(hù)理管理者對所管轄的護(hù)士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”持支持的態(tài)度，這對護(hù)士開展此服務(wù)起到了積極推進(jìn)的作用。但也有小部分護(hù)理管理者持反對態(tài)度，主要的反對原因有增加管理難度、存在護(hù)理人員流失的風(fēng)險(xiǎn)，其次為影響護(hù)理質(zhì)量、助長護(hù)士趨利行為、影響醫(yī)院教學(xué)、科研工作的開展。護(hù)理管理者擔(dān)心護(hù)士進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后影響在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)穩(wěn)定性，大多數(shù)醫(yī)院管理者強(qiáng)調(diào)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不能影響到護(hù)士所在醫(yī)院的正常工作[17]。

我國尚未和國外一樣開展流動護(hù)士、全職加兼職護(hù)理以及醫(yī)院內(nèi)部的機(jī)動護(hù)士等工作形式[18]，都是全職，護(hù)理管理者還未完全接受此類執(zhí)業(yè)模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視對護(hù)理管理者培訓(xùn)，明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的崗位職責(zé)，規(guī)劃護(hù)士的職業(yè)發(fā)展空間，得到管理者的支持才能充分地激發(fā)護(hù)士的積極性，使得更多的人愿意參與此服務(wù)。

3.4 安全問題成為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”推廣的最大障礙因素 “法律和平臺提供的安全保障是否穩(wěn)妥”成為了護(hù)士普遍擔(dān)心的因素，在如今醫(yī)患護(hù)患關(guān)系較為緊張的醫(yī)療環(huán)境下，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)到社會執(zhí)業(yè)，護(hù)理醫(yī)療安全如何進(jìn)行保障。居家護(hù)理執(zhí)業(yè)過程中病人發(fā)生了意外，存在搶救設(shè)備儀器不齊全，人力不夠的情況。如何保障病人的醫(yī)療安全和避免事后的法律糾紛，建立對護(hù)士、病人的雙重醫(yī)療保障和相關(guān)的法律法規(guī)條文成了護(hù)士最關(guān)心的事情。有研究建議可以引入一些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，購買護(hù)理行為責(zé)任險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)，降低服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等方式來解決護(hù)理行為責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)過程中的意外風(fēng)險(xiǎn)問題[19]。

一部分護(hù)士建議可以把執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變成一些指定的社區(qū)醫(yī)院或者固定醫(yī)療站點(diǎn)、公共場所、其他民營醫(yī)院、養(yǎng)老院、企業(yè)單位、獨(dú)立的護(hù)理門診機(jī)構(gòu)、社區(qū)活動中心、孤兒院等地點(diǎn)，也是希望能夠有齊全的醫(yī)療配置和設(shè)備來保障病人和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全。法律法規(guī)應(yīng)對護(hù)理人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)內(nèi)容等做出明文規(guī)定，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員和病人的合法權(quán)益[20]。此外，還要與病人及家屬簽署《知情同意書》。在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，只有各方明確自己的責(zé)、權(quán)、利，做到有法可依、有證可循，才能確保護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的順利進(jìn)行[21]。

3.5 低年資護(hù)士更愿意從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 研究顯示，能級較低、護(hù)齡年齡較小的低年資護(hù)士較高年資護(hù)士更愿意從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。這與趙瑾等[9]的研究有差異。在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)剛開始執(zhí)行的時(shí)候，高年資護(hù)士往往更容易接受，她們有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而隨著體制的完善，年資越低的護(hù)士往往更容易接受新事物，尤其對互聯(lián)網(wǎng)等出現(xiàn)的新的服務(wù)模式更充滿好奇心。同時(shí)低年資護(hù)士相對收入不高，也希望能夠借助這個(gè)平臺提高收入，能夠發(fā)揮自己的技能，從而獲得更大的自我職業(yè)上的認(rèn)同感。高年資護(hù)士相對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擔(dān)當(dāng)著重要的角色，有些甚至是專科護(hù)士及護(hù)理專家，不僅承擔(dān)著臨床的重任還有科研的任務(wù)，隨著時(shí)間的積累，并沒有太多的時(shí)間和精力來開展互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)。但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)重視低年資護(hù)士的能力把關(guān)，并不是所有的護(hù)士都適合開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展相應(yīng)的培訓(xùn)和考試，對符合條件且考試合格的?？谱o(hù)士頒發(fā)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)許可證書”[22]。對于高年資護(hù)士也應(yīng)發(fā)揮其特長，鼓勵(lì)將專科護(hù)理技能運(yùn)用于基層、居家護(hù)理等。

3.6 護(hù)士更愿意從事基礎(chǔ)護(hù)理操作 國內(nèi)的多數(shù)文獻(xiàn)大多并沒有深入地了解護(hù)士愿意從事哪些具體操作。本研究根據(jù)《實(shí)施方案》中列舉的服務(wù)條目調(diào)查得出護(hù)士最愿意從事的前10項(xiàng)操作大多是基礎(chǔ)操作，分別是血糖監(jiān)測、吸氧和生命體征的監(jiān)測。其次是霧化吸入、靜脈血采集、物理降溫、肌肉注射、皮下注射、慢性病健康指導(dǎo)、居家營養(yǎng)支持等。

居家護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)在老齡化社會的需求，根據(jù)研究結(jié)果，政府可以先從此類操作著手，讓護(hù)理人員先開展一部分，有利于降低安全風(fēng)險(xiǎn)，逐步健全相應(yīng)的體系。護(hù)士們不愿意從事一些?？菩暂^強(qiáng)的操作，如疑難造口護(hù)理、特殊造口護(hù)理、胃/腸造瘺管護(hù)理等，這些操作更需要一些具有?？瀑Y質(zhì)證書的護(hù)士去從事，在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中可以將此類?？菩暂^強(qiáng)的操作單獨(dú)制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，分級分層管理。

4 小結(jié)

大多數(shù)的護(hù)士愿意從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，低年資護(hù)士更愿意參與護(hù)理服務(wù)，但醫(yī)療安全保障是護(hù)士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”最擔(dān)心的問題?？梢怨膭?lì)護(hù)士先進(jìn)行一些非侵入性操作，調(diào)動護(hù)士的積極性，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不斷完善護(hù)士執(zhí)業(yè)的管理制度、法律條文，在保障病人和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全下繼續(xù)更多項(xiàng)目的推進(jìn)。開展依靠互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索試點(diǎn)工作，并逐步完善乃至推行至全國，是護(hù)士執(zhí)業(yè)改革發(fā)展的趨勢。積極應(yīng)對人口老齡化、慢性病護(hù)理等，從而按照崗位需求，加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和水平，規(guī)范護(hù)理人員的職責(zé)，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”隊(duì)伍的建設(shè)。更好地服務(wù)社會，也讓護(hù)士的自我價(jià)值得到體現(xiàn)，起到雙贏的作用，讓護(hù)理服務(wù)行業(yè)持續(xù)健康的發(fā)展。