李建忠，馬世軍，易 亮，馮 麗，楊愛杰

(1.陜西省西安市兵器工業(yè)五二一醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710065；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000)

腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型的麻醉方式，具有腰椎麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)勢(shì)，因其起效快、阻滯完善等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，但阻滯效果可能會(huì)影響交感神經(jīng)造成剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血壓和心率的異常變化，同時(shí)硬膜外穿刺針較粗，會(huì)導(dǎo)致皮下和韌帶損傷，諸多因素會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒帶來(lái)不利影響[1-3]。腰椎麻醉的25 G腰椎麻醉針直徑只有0.53 mm，針尖側(cè)孔的大小和位置，最大程度上減少橫跨硬脊膜，降低機(jī)體損害程度，提高麻醉效果[4-5]。麻醉方式的選擇固然重要，但麻醉藥物對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的影響也不容小視，如何選擇療效可靠且安全性較高的麻醉藥劑成為困擾臨床麻醉科的難題[6-7]。鹽酸羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用廣泛，氫嗎啡酮作為阿片受體激動(dòng)劑，在產(chǎn)科止痛及靜脈注射時(shí)可用于輔助麻醉?；诖耍狙芯窟x擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例為研究對(duì)象，探討鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮腰椎麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1—11月陜西省西安市兵器工業(yè)五二一醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組年齡21～36歲，平均(27.41±3.27)歲；體重50～75 kg，平均(67.21±2.19) kg；孕周36～41周，平均(38.11±1.03)周；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)[8]Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)11例；體重指數(shù)(body mass index,BMI)22～28，平均25.21±2.29。對(duì)照組年齡22～37歲，平均(27.39±3.29)歲；體重52～76 kg，平均(67.19±2.21)kg；孕周36～40周，平均(38.09±1.05)周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例；BMI 23～29，平均26.19±2.27。2組年齡、體重、孕周、產(chǎn)次、ASA分級(jí)、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①單胎妊娠，均行剖宮產(chǎn)手術(shù)；②年齡20～40歲；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[8]；④產(chǎn)婦及其家屬知情本研究并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在麻醉禁忌證；②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；③存在心腦血管疾病及凝血功能障礙者；④存在嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病和子癇前期等；⑤因精神性疾病或其他原因不能配合醫(yī)師完成研究者。

1.4治療方法 對(duì)照組采用鹽酸羅哌卡因腰椎麻醉，術(shù)前產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)保持空腹，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏以及血氧飽和度，取左側(cè)臥彎腰屈膝位，選擇L2～L3間隙穿刺，使用25 G針內(nèi)針腰椎麻醉，穿刺針斜向上，給予0.75%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限公司)1～2 mL，以0.2 mL/s的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔。注入完畢后拔出細(xì)針，待平臥后將手術(shù)床向左傾斜進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。觀察組采用鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮腰椎麻醉，給予0.75%鹽酸羅哌卡因1～2 mL+0.2 mg氫嗎啡酮，以0.2 mL/s的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔，其余方法同對(duì)照組。

1.5觀察指標(biāo) ①比較2組產(chǎn)婦圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、娩出時(shí)間、麻醉劑量、輸液量和產(chǎn)后出血量。②比較2組產(chǎn)婦麻醉效果[9]：依據(jù)產(chǎn)婦視覺(jué)模擬疼痛(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及腹肌狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：VAS評(píng)分<2分，腹肌松弛，無(wú)牽拉反應(yīng)；良：VAS評(píng)分<2分，腹肌稍顯緊繃，偶發(fā)牽拉反應(yīng)；中：VAS評(píng)分2～3分，腹肌緊張，常伴牽拉反應(yīng)；差：VAS評(píng)分>3分，需追加麻醉藥物。牽拉反應(yīng)[10]：指腹腔內(nèi)臟受交感、副交感神經(jīng)雙重支配，通常由手術(shù)牽拉、探查或擠壓內(nèi)臟所致。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分[11]、鎮(zhèn)靜(Ramsay)評(píng)分[12]：VAS評(píng)分以10 cm可滑動(dòng)游標(biāo)尺作評(píng)估工具，兩端對(duì)應(yīng)無(wú)疼痛(0分)、劇烈疼痛(10分)，得分范圍0～10分，得分越高產(chǎn)婦疼痛程度越嚴(yán)重；Ramsay評(píng)分，煩躁不安為1分，清醒為2分，嗜睡為3分，淺睡眠為4分，入睡為5分，深睡為6分，<2分為鎮(zhèn)靜不全，2～4分為鎮(zhèn)靜適宜，>4分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。所有評(píng)分均在產(chǎn)婦術(shù)后1 h及6 h評(píng)估。④比較2組產(chǎn)婦手術(shù)前后疼痛應(yīng)激因子水平：2組產(chǎn)婦均在入院手術(shù)前及手術(shù)后采集清晨空腹靜脈血7 mL，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)P物質(zhì)(substance P,SP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)，儀器為上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的ST-360型酶標(biāo)測(cè)試儀，試劑盒分別由北京杰輝生物技術(shù)有限公司、福建邁新生物科技公司、上海心語(yǔ)生物科技有限公司和Cell Signaling Technology公司提供。⑤統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)婦用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)婦圍手術(shù)期指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、娩出時(shí)間、麻醉劑量、輸液量和產(chǎn)后出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦圍手術(shù)期指標(biāo)比較Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups

2.22組產(chǎn)婦麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較 2組VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，觀察組術(shù)后12 h、18 h評(píng)分低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組Ramsay評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)、組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組產(chǎn)婦麻醉效果比較Table 2 Comparison of anesthesia effect between two groups (n=40，例數(shù)，%)

2.42組產(chǎn)婦手術(shù)前后疼痛應(yīng)激因子比較 術(shù)前，2組SP、NPY、NGF和PGE2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，2組SP、NPY、NGF和PGE2均高于術(shù)前，觀察組SP、NPY和PGE2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組NGF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良發(fā)應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較 Table 3 Comparison of vas and Ramsay scores between the two groups at different time after operation 分)

表4 2組產(chǎn)婦手術(shù)前后疼痛應(yīng)激因子比較 Table 4 Comparison of pain stress factors before and after operation between two groups

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups (n=40，例數(shù)，%)

3 討 論

腰椎麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中操作便捷、效果確切，只需單次穿刺對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施麻醉，可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且25 G針內(nèi)針可最大程度避免在穿刺過(guò)程中損傷硬膜外血管，使產(chǎn)婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)更加安全[13-14]。臨床上產(chǎn)科麻醉藥物也有諸多選擇，鹽酸羅哌卡因常用于硬膜外麻醉和剖宮產(chǎn)的急性疼痛控制，具有麻醉效果好和不良反應(yīng)低的優(yōu)勢(shì)，氫嗎啡酮能抑制大腦皮質(zhì)痛覺(jué)區(qū)，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，在脊椎麻醉和產(chǎn)科麻醉中有著廣泛的應(yīng)用前景。本研究旨在探討鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮腰椎麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的價(jià)值，為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉藥物的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、娩出時(shí)間、麻醉劑量、輸液量和產(chǎn)后出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)效果相當(dāng)，考慮其原因可能為2組手術(shù)均在腰椎麻醉下實(shí)施，剖宮產(chǎn)手術(shù)決定了母嬰的安全，要求在短時(shí)間內(nèi)將胎兒娩出，手術(shù)麻醉效果對(duì)手術(shù)成功起到十分重要的作用，2組產(chǎn)婦圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，表明鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮應(yīng)用在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，有著更好的麻醉效果，分析其原因可能為氫嗎啡酮為脂溶性較高的阿片類藥，對(duì)于脊髓、腦等神經(jīng)組織有著較高的親和力，腰椎麻醉后能經(jīng)脊髓直接作用于阿片受體，鹽酸羅哌卡因氫嗎啡酮聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，使鎮(zhèn)痛效果大大增強(qiáng)，減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)造成的損傷[15]。羅哌卡因在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用，具有較好的麻醉效果，與彭洪常等[16]的研究結(jié)果一致。

2組VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，觀察組術(shù)后12 h、18 h評(píng)分低于對(duì)照組，表明鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用，可有效降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，其原因可能為鹽酸羅哌卡因是新型長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥，具有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)分離的優(yōu)點(diǎn)，是產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛的常用藥物，其作用機(jī)制為阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，對(duì)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯作用，但由于其脂溶性較低，單獨(dú)使用往往達(dá)不到產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，氫嗎啡酮能抑制大腦皮質(zhì)痛覺(jué)區(qū)，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)制為模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽發(fā)揮功效，激活中樞神經(jīng)阿片受體產(chǎn)生藥理作用。2組產(chǎn)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛降低后的機(jī)體自我調(diào)節(jié)有關(guān)[17]。牛富國(guó)等[18]研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因應(yīng)用在剖宮產(chǎn)手術(shù)中可減低產(chǎn)婦VAS評(píng)分。

2組術(shù)后SP、NPY和PGE2顯著高于術(shù)前，觀察組SP、NPY和PGE2低于對(duì)照組，提示鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用，可能通過(guò)作用于應(yīng)激疼痛因子，降低其在血清中的濃度來(lái)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。分析原因如下：PGE2是反映子宮平滑肌收縮疼痛的相關(guān)指標(biāo)，是一種典型的疼痛刺激因子，由環(huán)氧化酶2催化花生四烯酸后產(chǎn)生，PGE2的降低能升高人體疼痛閾值從而使主觀疼痛感減少。NPY水平在神經(jīng)損傷時(shí)顯著升高，所以臨床常以抗NPY的辦法緩解病理性神經(jīng)疼痛，脊神經(jīng)合成SP，并通過(guò)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)帶來(lái)痛覺(jué)，NCF則是擴(kuò)大疼痛反射，加深痛覺(jué)。SP、NPY、PGE2表達(dá)降低，使促疼痛因子的合成受到抑制，從而使主觀疼痛得到緩解，達(dá)到提高耐受性的目的，與孫彥玲等[19]的研究結(jié)果相符。

2組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能為氫嗎啡酮?jiǎng)┝枯^小且脂溶性較高，不會(huì)造成不利影響，還可能與本研究樣本量較少、觀察時(shí)間不足有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，鹽酸羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮應(yīng)用在剖宮產(chǎn)手術(shù)中效果確切，可降低疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床重視。