鄭浩波

（寧波天童司法鑒定中心，浙江 寧波 315000）

據(jù)統(tǒng)計，在司法鑒定機構受理的案件中，脊柱和四肢方向的鑒定是最常見和最容易引起爭議的類別，其中，脊柱條款又多涉及形態(tài)方向，相比于四肢功能障礙的判定（測量誤差，鑒定時機都有很大影響），脊柱標準條款適用的統(tǒng)一就顯得更緊迫和重要。兩院三部于2017年1月1日頒布的《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《人分》），在脊柱條款上有了明顯變化，特別是弱化了頸、腰部的具體活動功能測量，強調脊柱骨折形態(tài)和數(shù)量的定性，極大地便利了鑒定人的實際操作，避免爭議。當然，在實踐中，我們也會遇到一些特殊類型脊柱損傷案例，本文將以寰樞關節(jié)半脫位的損傷評殘問題進行探討。

一、案例

（一）案例1

1.簡要案情

董某某，男，58歲，2017年12月20日因交通事故至全身多處損傷，尤以頸部損傷為甚，多次進行手術治療，目前傷情穩(wěn)定，委托鑒定機構對其寰樞關節(jié)半脫位進行手術治療與本次交通事故之間的因果關系進行鑒定。

2.病史摘要

2017年12月20日因“外傷致全身多處疼痛2小時”入院。查體：精神軟，雙肺呼吸音粗，腹肌緊張，全腹壓痛，有反跳痛。攝片示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側額部少量硬膜下積液考慮，頂部皮下血腫。入院后完善相關檢查，于急診行“腹腔鏡探查術”，術后給予對癥支持治療。12月27日出院，診斷為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂部皮下血腫；肝挫傷，急性彌漫性腹膜炎，腹腔積液；兩側額部少量硬膜下積液，頸椎退行性改變，椎間盤變性，C5/6、C6/7、椎間盤突出，C1-6水平椎前血腫考慮，椎后軟組織挫傷考慮。

2017年12月27日，因“車禍致頸痛，多處疼痛1周”入院。查體：頸項部稍腫脹，頸5，6棘突及椎旁壓痛明顯，叩痛陽性，頸項部活動受限，活動疼痛加重，生理反射存在，頸項部活動范圍減少。攝片示：椎間盤變性，頸5/6，頸6/7椎間盤突出，頸1-6水平椎間血腫。入院后完善相關檢查，于2018年01月08日行“顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除、椎管擴大減壓、脊髓粘連松懈、椎體間植骨融合內固定術”，術后給予對癥支持治療。出院診斷：頸椎不穩(wěn)（創(chuàng)傷性椎間盤損傷），創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂部皮下血腫，腹部損傷：肝挫傷，急性彌漫性腹膜炎，腹腔積液，頸1-6水平椎間血腫，寰樞關節(jié)不穩(wěn)。

2018年08月24日，患者因車禍致頸部酸痛8月入院，頸部可見一5cm長陳舊性疤痕，頸后部有輕壓痛，右上肢淺感覺減退，頸部活動受限，活動時有疼痛，頸椎屈10度，伸5度，左側彎5度，右側彎5度，本院CT提示頸5/6、頸6/7椎間盤突出，寰齒關節(jié)間隙增寬，寰樞關節(jié)間隙不對稱增寬，局部椎管狹窄，延髓受壓。于08月28日行“頸椎后路復位內固定術+取髂骨術”，出院診斷：寰樞椎不穩(wěn)定，頸椎術后，延髓受壓。

3.閱片

2017年12月24日MRI：頸1/6水平椎前水腫，頸5/6椎間盤前部可見異常高信號改變，提示新鮮損傷，椎間盤后部突出，頸椎橫韌帶信號明顯增高。

2017年12月28日X片：寰樞關節(jié)間隙欠清晰，未見明顯骨折征象。

2017年12月31日MRI片：頸1/6水平椎前水腫較前片吸收，頸5/6椎間盤前部可見異常高信號改變，提示新鮮損傷，椎間盤后部突出，頸椎橫韌帶信號明顯增高。

2018年1月10日X片：寰樞關節(jié)間隙欠清晰，未見明顯骨折征象，寰齒關節(jié)間隙約4mm。

2018年03月07日X片：寰樞關節(jié)前脫位，寰齒關節(jié)間隙約8mm，頸5/6椎體間植骨融合內固定術后改變。

2018年05月28日X片：寰樞關節(jié)脫位較前片更明顯，寰齒關節(jié)間隙約1cm。

4.正常與異常影像圖

圖1-2為正常寰樞關節(jié)X片、MRI片，圖3-6為案例1的X片變化對比

圖1 1.寰椎前弓 2.樞椎齒狀突 3.寰椎側快 4.寰椎后弓 5.寰椎前間隙

圖2 2.寰椎前弓 4.樞椎齒狀突 8.脊髓 10.寰椎前間隙 12.寰椎橫韌帶

圖3 2017.12.28 X 片 圖 4 2018.1.10 X 片 圖 5 2018.3.7 X 片 圖 6 2018.5.28 X 片

（二）案例2

1.簡要案情

吳某某，2019年7月19日，患者因交通事故致全身多處損傷。傷情穩(wěn)定后，委托鑒定機構行傷殘鑒定。

2.病史摘要

2019年7月19日，門診檢查見尾骶部壓痛，四肢皮膚挫傷，無昏迷史。7月23日，因“車禍致頸部疼痛不適5天”住院，查體：神志清，頸部局部壓痛，旋轉及左側擠壓，疼痛，放射左上肢，上肢末梢血運感覺無異常。入院后給予頸椎牽引治療，診斷為寰樞椎半脫位。

3.閱片

2019年7月23日頸椎CT片平掃提示頸椎退行性變，C3/4椎間盤輕度突出，C6椎體許莫氏結節(jié)，左側寰椎側塊與樞椎齒狀突距離較右側稍增寬。2019年7月24日頸部MRI提示C3/4椎間盤輕度突出，硬囊膜略受壓，部分椎體緣可見輕度骨質增生，椎旁軟組織未見明顯水腫，兩側寰椎側塊與樞椎齒狀突距離基本相等。

二、討論

寰、樞椎（第1、2頸椎）是所有脊椎結構中最為特殊的兩個椎骨，其形態(tài)與其他椎骨都不相同，寰椎：呈環(huán)形，沒有椎體、棘突和上關節(jié)突，由前弓、后弓及兩個側塊構成；樞椎：在椎體上方伸出一個凸起稱齒狀突，齒狀突作為寰樞關節(jié)中間的骨性連接結構，發(fā)揮著重要的旋轉軸作用，因此寰樞關節(jié)是脊柱中最靈活的關節(jié)，但其穩(wěn)定性也存在問題，在較大外力作用下，容易出現(xiàn)骨或韌帶結構的損傷斷裂，使關節(jié)活動范圍超過正常限度，發(fā)生脫位，當關節(jié)發(fā)生移位但又未完全脫位時就被稱為寰樞關節(jié)半脫位。［1］

寰樞關節(jié)半脫位定性問題一直存在分歧，臨床上有人將齒突偏移，與寰椎側塊左、右間距不等診斷為寰樞關節(jié)半脫位的主要診斷依據(jù)，據(jù)資料記載表明，正常人齒突與側塊左右不對稱者占74.0%，且程度不等，［2］主要見于先天性發(fā)育異常、頭頸單側肌群的收縮牽拉（小提琴手）、長期患慢性咽喉炎或者頸部炎癥的小兒等。因此，上述齒突側塊不對稱作為診斷依據(jù)明顯缺乏說服力。寰齒前間隙是指寰椎前弓后緣至齒狀突前緣的間隙距離，而寰樞關節(jié)內的橫韌帶位于樞椎齒突的后方，是維持寰樞關節(jié)穩(wěn)定的最重要韌帶結構，作用是限制寰椎在樞椎上地向前滑移，防止寰樞關節(jié)前脫位，故齒突與寰椎前弓后緣間距較為固定，它是目前寰樞關節(jié)前脫位影像學診斷最常用、最準確的指標，較公認的標準為：成人超過3mm，兒童超過4mm。［1］另外，兒童頸椎活動度大于成人，屈曲時，寰椎可出現(xiàn)輕度前移，此間隙可略增寬，寰樞關節(jié)假性脫位表現(xiàn)為寰齒間距輕度擴大，齒突前間隙常呈“V”形，兒童寰椎前移位與假性脫位鑒別困難，一般在兒童中，建議寰齒間距＞5mm，高度提示寰椎前脫位。［3］

案例1中，被鑒定人于2017年12月20日因外傷致全身多處疼痛2小時入院，入院后因急性彌漫性腹膜炎急診行“腹腔鏡探查術”，故一般查體容易忽略較輕的外傷臨床表現(xiàn)，12月27日出院，住院期間影像資料提示創(chuàng)傷性蛛血，頂部皮下血腫，頸1-6水平椎前水腫，創(chuàng)傷性頸5-6椎間盤損傷，頸橫韌帶損傷。于12月27日赴上級醫(yī)院就診，查體：頸項部稍腫脹，頸5，6棘突及椎旁壓痛明顯，叩痛陽性，頸項部活動受限，活動疼痛加重。故于2018年01月08日針對頸5-6椎間盤損傷行“顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除、椎管擴大減壓、脊髓粘連松懈、椎體間植骨融合內固定術”，醫(yī)院診斷為頸椎不穩(wěn)（創(chuàng)傷性椎間盤損傷），頸1-6水平椎間血腫，寰樞關節(jié)不穩(wěn)。2018年7月來本機構行傷殘鑒定，自訴術后頸椎活動無明顯好轉，甚至活動時疼痛加重，經(jīng)鑒定人審查其2017年12月28日、2018年1月10日、2018年3月7日和2018年5月28日X線，發(fā)現(xiàn)其寰樞關節(jié)前脫位影像征象逐漸加重，寰齒關節(jié)間隙甚至達到了1cm，考慮其傷情恢復未穩(wěn)定，且此類上頸椎損傷后果常較嚴重（寰樞關節(jié)前脫位，樞椎齒狀突向后突破橫韌帶束縛，壓迫脊髓，容易引起癱瘓甚至死亡，齒狀突對應頂部為脊髓的呼吸和心跳中樞），故建議其繼續(xù)就診治療。2018年8月，入院手術，輔助檢查提示寰齒關節(jié)間隙增寬，局部椎管狹窄，延髓受壓。結合其外傷史，傷后臨床表現(xiàn)（逐漸加重）及影像學征象，綜合分析認為其寰樞關節(jié)前脫位符合外傷所致。

案例2中，被鑒定人交通事故外傷后僅記載尾骶部壓痛及四肢軟組織挫傷，損傷當時未有頸部疼痛、活動障礙和肢體麻木等典型表現(xiàn)，5天后自訴頸部疼痛入院，故頸部外傷史并不明確。入院后相關影像檢查提示其左側寰椎側塊與樞椎齒狀突距離較右側稍增寬，根據(jù)上述資料記載，正常齒狀突與側塊之間不對稱者在生活中非常常見，且未有骨折、軟組織水腫等新鮮損傷表現(xiàn)，影像學證據(jù)缺少。再者，傷者入院后并未行手術治療，后期法醫(yī)活體檢查亦未見明顯頸部功能障礙及四肢肌力下降表現(xiàn)。綜合分析認為，無法認定其存在外傷性寰樞關節(jié)半脫位，對其傷殘等級不予評定。

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》5.9.4.d）之規(guī)定，椎骨骨折或者脊椎脫位（尾椎脫位不影響功能的除外），符合輕傷二級。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》適用指南規(guī)定，寰椎骨折、寰樞關節(jié)半脫位，可依照附則和附錄A的規(guī)定進行比照鑒定。［4］因此，實踐中，寰樞關節(jié)半脫位常依照《人分》附則6.1條，比照附錄A.10和第5.10.6.1）之規(guī)定，評定為十級傷殘。因此，無論在刑事和民事上，對于寰樞關節(jié)半脫位是否為新鮮損傷的定性尤為重要，合理和統(tǒng)一的診斷方法可以避免鑒定爭議、投訴等。筆者結合上述案例及相關文獻認為，外傷性寰樞關節(jié)半脫位的診斷依據(jù)主要有以下幾點：（1）頭頸部明確外傷史；（2）傷后近期即出現(xiàn)頸部疼痛，活動受限，肢體麻木等臨床表現(xiàn)；（3）影像學證據(jù)證實，張口位X片提示齒狀突是否有側偏，重建CT提示有無寰樞關節(jié)半脫位征象，而且排除畸形、體位等因素，MRI提示是否有附屬結構損傷，特別是上頸椎椎前水腫，橫韌帶損傷等。［5］（4）排除自身疾病，如咽喉炎及頸部炎癥等引發(fā)的自發(fā)性的寰樞關節(jié)半脫位。當然，在遇到有自身頸椎退變情況較嚴重，外力作用較輕，難以明確診斷為外傷后寰樞關節(jié)半脫位，且損傷后果表現(xiàn)不嚴重的案件，可以考慮不評定損傷程度和傷殘等級，或者降級評定損傷程度與傷殘等級，分析外傷與不良后果之間的參與度。