范 帥，蔡 斌

肘關(guān)節(jié)是個高度敏感的關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷后非常容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，發(fā)生率達3%～20%[1,2]。有研究[3]提出肘關(guān)節(jié)的功能角度為伸-屈30°～130°，旋前-旋后50°～-50°。當發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動度低于此范圍，導(dǎo)致患者不同程度的功能障礙，給生活帶來極大不便。目前對于關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)治療主要以物理因子、徒手治療、運動療法為主，以松解關(guān)節(jié)周圍粘連，牽伸攣縮軟組織，以增加關(guān)節(jié)活動范圍[4～6]。然而由于肘關(guān)節(jié)的高敏感性，在康復(fù)治療過程中如果手法、牽伸等操作力度不當，容易導(dǎo)致疼痛、腫脹，甚至異位骨化，加重癥狀[7]。靜態(tài)進展性牽伸支具(static-progressive stretch splinting,SPSS)采用小負荷長時間的牽伸力量，能對肘關(guān)節(jié)目標組織產(chǎn)生應(yīng)力松弛的效應(yīng)，組織抵抗見效后能使關(guān)節(jié)活動度增加[8]。相較于徒手治療、物理因子治療，SPSS對場地和醫(yī)師的依賴性小，在家即可操作。鑒此，本研究旨在探討傳統(tǒng)康復(fù)治療方案聯(lián)合SPSS對創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018-06～2020-05在我院就診的肘部創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者55例，根據(jù)患者是否自愿租賃使用SPSS將其分為觀察組(使用SPSS，28例)和對照組(不使用SPSS，27例)。兩組性別、年齡、病程、骨折損傷部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動度受限，伸肘>30°，屈肘<130°；(2)在門診治療次數(shù)超過3次；(3)創(chuàng)傷術(shù)后病程少于24周。排除標準：(1)有精神類疾病、認知溝通障礙者；(2)患肢存在先天畸形或既往關(guān)節(jié)功能障礙者。

1.3常規(guī)康復(fù)治療方法 觀察組與對照組均在門診行常規(guī)的康復(fù)方案，包括物理因子治療、徒手治療、運動治療。常規(guī)康復(fù)治療在治療前期(6周)治療頻次為3～4次/周，6周后1～3次/周，45～60 min/次，治療過程疼痛分值控制在疼痛評分3分以內(nèi)(總分10分)。停止治療的標準為連續(xù)治療4周，主動活動度增加為0°。

1.3.1 物理治療 (1)蠟療：在徒手治療前進行，包繞肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷局部10～15 min。(2)超聲波治療：在徒手治療前進行，評估限制屈-伸肘的緊繃關(guān)節(jié)軟組織，在牽伸目標軟組織的體位進行(如前方關(guān)節(jié)囊粘連限制伸肘，在伸直末端做超聲波治療)。治療儀器為ES-2型超聲波治療機(日本歐技技研公司)，聲頭直徑3 cm，采用接觸移動法，治療頻率1 MHz，占空比100%，1.2 W/cm2，每個粘連位置3～6 min。(3)冷療：在所有治療都結(jié)束后進行，5～10 min/次。

1.3.2 手法治療 (1)軟組織松解手法：操作前評估關(guān)節(jié)附近瘢痕、肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊等粘連狀態(tài)，對主要粘連組織進行操作，5～15 min/次。(2)關(guān)節(jié)松動術(shù)：以Kaltenborn流派的持續(xù)滑動/牽伸手法為主，以肱尺關(guān)節(jié)分離、長軸牽伸、側(cè)向滑動等為主，5～15 min/次。

1.3.3 運動治療 在物理因子治療和徒手治療后進行主動的屈伸肘肌力練習，盡可能活動到現(xiàn)有屈/伸肘的最大主動范圍。

1.4SPSS使用方案 觀察組患者租賃SPSS(四川百年旭康醫(yī)療器械有限公司)后，第一次拿到門診，由門診治療師進行指導(dǎo)支具使用方案，后期均在家中使用。使用方案：患者牽伸3次/d，30～45 min/次。牽伸強度控制在輕微酸脹即可，牽伸到初始終末角度停留1～5 min，待酸脹減輕后，再少量增加角度，再在新的終末角度停留1～5 min，整個牽伸過程調(diào)整5～8次。若同時存在屈曲和伸展受限，患者先牽伸與功能角度相差較大的運動方向，中途休息15～20 min再牽伸另一運動方向。支具牽伸完后，卸下支具做主動屈-伸肘的練習10 min，每次活動在終末端停留10～15 s，增強新增角度的肌肉控制能力。停止使用支具的標準是連續(xù)4周，主動活動度停止增加。到達停止使用支具標準時，逐周減少支具使用頻率，直到完全停止使用。見圖1，2。

圖1 SPSS樣式 圖2 患者佩戴SPSS

1.5觀察指標 (1)活動度測量：在治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后6個月使用關(guān)節(jié)活動度測量尺評估患者主動伸直與屈曲角度。(2)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[9]：分別在治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后6個月進行Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分?？偡譃?00分，包括疼痛、運動功能、穩(wěn)定性與日?；顒?個方面內(nèi)容，分值越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。(3)治療時長：兩組停止治療距開始治療的時間。

2 結(jié)果

在治療前，兩組伸肘角度、屈肘角度和Mayo評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在治療結(jié)束時和治療結(jié)束6個月后，觀察組的伸肘角度小于對照組，而屈肘角度和Mayo評分大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。觀察組治療時長為(8.3±3.2)周，對照組為(9.6±3.6)周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.417,P=0.163)。

表2 兩組治療前后不同時間點伸肘角度、屈肘角度和Mayo評分比較

3 討論

3.1肘關(guān)節(jié)是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近端關(guān)節(jié)3個關(guān)節(jié)緊密聯(lián)合所組成，其關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉之間關(guān)系緊密。在臨床中是全身關(guān)節(jié)中最易發(fā)生僵硬或攣縮的關(guān)節(jié)之一[10]。由于國內(nèi)許多醫(yī)院骨科手術(shù)后缺乏及時、系統(tǒng)、科學的康復(fù)治療，使得關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率較高。肘關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動丟失會嚴重影響患者的上肢功能，甚至引起鄰近關(guān)節(jié)的殘障，致使生活質(zhì)量及勞動能力下降，給患者個人、家庭、社會造成較大的壓力[3]。

3.2創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的主要病理學基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生了攣縮和粘連[11]。徒手牽伸與支具牽伸都是通過特定的機械結(jié)構(gòu)對攣縮的組織予以持續(xù)的牽伸力，改變軟組織的黏彈性，提高軟組織延展性，從而增加關(guān)節(jié)活動度[12]。牽伸的效果依賴于時間的累積效應(yīng)而非取決于牽伸強度，“暴力牽伸”(高強度牽伸)可能會導(dǎo)致異位骨化、組織損傷或炎癥反應(yīng)的發(fā)生[7]。在臨床中，徒手牽伸的治療時間對醫(yī)師和治療場景的要求非常高，牽伸時間的累積效應(yīng)無法達到。為了實現(xiàn)“用時間換空間”的理念，牽伸支具正逐漸在臨床中推廣應(yīng)用。本研究中，觀察組治療周期短于對照組，也提示時間累積效應(yīng)確實能加快關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。

3.3SPSS是基于應(yīng)力松弛的原理將肘關(guān)節(jié)牽伸到終末角度，并在前臂施加定時增量的負荷以牽伸攣縮的軟組織[13]。在肘關(guān)節(jié)活動的屈/伸的終末角度維持，隨時間延長，軟組織內(nèi)部張力下降，抵抗外力牽拉的阻力減小。在疼痛耐受的情況下，短時間多階段間隔內(nèi)逐步增加角度，進一步牽伸軟組織[14]。Lindenhovius等[15]在對35例肘關(guān)節(jié)屈曲或伸展受限>30°的患者予以SPSS治療后經(jīng)12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者關(guān)節(jié)活動度從屈-伸肘47°～101°改善到21°～126°。有研究[16]對160例患者使用SPSS的療效情況進行了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示治療后患者的關(guān)節(jié)活動范圍可從72°改善至108°，療效與另外72例使用動態(tài)牽伸支具的患者相當。國內(nèi)也在逐步開展肘關(guān)節(jié)牽伸支具的使用，吳洪等[17]的研究顯示，在術(shù)后4～6周予以肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者使用關(guān)節(jié)活動系統(tǒng)(JAS@)支具治療12周，屈肘角度從78°改善至126°，Mayo功能評分顯著改善。黎景波等[18]探討了創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者使用牽伸支具治療8周的療效，結(jié)果顯示支具組關(guān)節(jié)活動范圍獲得42°的改善，而傳統(tǒng)治療組僅改善了14°。本研究結(jié)果也顯示配合SPSS治療能顯著改善患者的肘關(guān)節(jié)功能。

3.4牽伸支具在使用時必須講究方法，牽伸的力度應(yīng)當在患者疼痛程度提示下進行，一般以患者耐受為宜。有研究[19]提示使用牽伸支具治療肘關(guān)節(jié)僵硬的有效性主要取決于患者的依從性，而控制疼痛有利于提高患者依從性，并能延長支具使用時間。另外，患者對支具的適合程度、是否產(chǎn)生過敏、能否承受支具的重量以及使用支具的并發(fā)癥等都會影響患者的依從性[13]。有學者[15]提出當患者關(guān)節(jié)活動度改善到達平臺期(可停止使用的標準)時，應(yīng)逐步減少佩戴時間或頻次，不能即刻停止使用以避免“活動度反彈”。

綜上所述，配合SPSS對創(chuàng)傷術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬患者進行治療有利于促進關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)，療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療方案。