萬小云，劉春齊，吳 東，劉江輝，尹 瑩，方錦標，梁興民，周上策，劉苑婷

(1.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院腫瘤內科，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 511400；3.中山大學附屬第一醫(yī)院質控科，廣東 廣州 510080；4.廣州市番禺區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政科，廣東 廣州 511400)

心肺復蘇等相關技能(心肺復蘇、電除顫、氣管插管等)是挽救心跳呼吸驟停患者的核心手段。據統(tǒng)計，院前和院內心跳呼吸驟停在傳統(tǒng)心肺復蘇下的成功率依然很低，院前10%，院內15%～20%[1-2]。目前我國醫(yī)患關系緊張，多數(shù)醫(yī)療糾紛發(fā)生于搶救失敗案例，而導致?lián)尵仁〉脑虺思膊”旧硗?，還包括搶救技能、搶救流程、搶救思維等，許多單位存在缺乏心肺復蘇相關技能培訓師資、院內培訓難以落實、重視程度不夠、培訓質量難以保障等諸多問題，致使心肺復蘇相關的技能和臨床思維嚴重不足，嚴重影響了許多醫(yī)療機構的急危重癥救治能力[3-4]。本研究立足于解決心肺復蘇相關技能培訓師資、院內培訓難以落實、重視程度不夠、培訓質量難以保障等問題，借助區(qū)域政府領導能力，共建區(qū)域“心肺復蘇相關技能和臨床思維”培訓考核模式，保障了急危重癥救治技能和思維的有效培訓的落實。

1 資料與方法

1.1研究對象 番禺區(qū)公立醫(yī)院28家，其中三級醫(yī)院3家，二級醫(yī)院7家，一級醫(yī)院5家，社區(qū)服務中心13家，醫(yī)務人員總數(shù)9 000人，納入全區(qū)培訓考核的醫(yī)務人員5 307人。

1.2方法 2015年開始，番禺區(qū)衛(wèi)健局與中山大學附屬第一醫(yī)院共建醫(yī)教聯(lián)盟，借助中山大學附屬第一醫(yī)院的強大醫(yī)療教學力量，為本區(qū)培養(yǎng)了一支90名教師的師資隊伍，區(qū)衛(wèi)健局要求建立區(qū)衛(wèi)健局-區(qū)繼續(xù)教育中心-各級醫(yī)療機構的聯(lián)合培訓考核架構、配套資金和制度保障、由90名教師完成全區(qū)5 307名醫(yī)務人員心肺復蘇相關技能和思維的培訓考核任務。(1)2015年番禺區(qū)衛(wèi)健局制定了《番禺區(qū)“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法(試行)》，明確了考核成績與個人職稱聘任、年度評先評優(yōu)掛鉤；設定了各醫(yī)院考核通過率，對未達標的醫(yī)院進行通報批評，對因組織不當造成合格率低(<90%)的醫(yī)院追究領導責任。建立區(qū)-院兩級領導小組：包括區(qū)級教案設計小組、培訓執(zhí)行小組、考核小組、評估反饋小組和臨床數(shù)據收集和分析小組，衛(wèi)健局領導擔任督導小組，中山大學附屬第一醫(yī)院提供技術支撐。(2)2015年，本區(qū)委托中山大學附屬第一醫(yī)院，開設教師遴選培訓班，在200名醫(yī)學骨干中遴選出90名區(qū)級“三基”技能培訓考核教師，并對其進行心肺復蘇教學技巧培訓；成立了領導小組，設立組長；制定了管理辦法；90名教師對全區(qū)5 000多名醫(yī)務人員進行心肺復蘇技能的培訓和考核。(3)2016年，中山大學附屬第一醫(yī)院指導本區(qū)區(qū)級“三基”技能培訓考核教師以同樣的方法遴選和培訓了114名教師；中山大學附屬第一醫(yī)院對核心教師進行不同場景心肺復蘇、團隊救治、教案設計等的培訓，并對教師進行了心電圖、影像學等基礎課的培訓；區(qū)級急救模塊核心教師小組，根據年度培訓考核計劃，設計培訓教案；由近200名教師對全區(qū)醫(yī)務人員進行心肺復蘇+電除顫的技能培訓和考核。2017年，區(qū)級急救模塊核心教師小組，根據年度培訓考核計劃，設計培訓教案；200名教師對全區(qū)醫(yī)務人員進行心肺復蘇+電除顫+氣道管理技能和臨床思維的培訓考核。2018年增設兒科?？菩〗M，增加兒科心肺復蘇相關技能和思維培訓內容。創(chuàng)新培訓考核貼近臨床實戰(zhàn)模式。將情景教學、急救技能操作與臨床思維融合，模擬真實的搶救案例進行培訓考核，讓培訓考核服務臨床實戰(zhàn)需要。見表1。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，對各?？瓶偪己?技能)、心肺復蘇相關技能首次考核通過率和區(qū)域性“三基”培訓教師數(shù)量占比進行不同年份間的χ2檢驗，并進行趨勢檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

各專科總考核通過率(技能)和心肺復蘇相關技能首次考核通過率，這2個指標在干預前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2015-2018年較2010-2014年的比率有增長趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，而2015-2018年比率變化的增長趨勢并無統(tǒng)計學差異(P=0.559、0.154、0.606)。區(qū)域性“三基”培訓教師數(shù)量占比在2015年后呈明顯上升趨勢。

表1 2015-2018年各?？菩姆螐吞K相關搶救技能和思維培訓推進情況

表2 各專科心肺復蘇相關技能和臨床思維基線情況和各年度評估情況及區(qū)域性“三基”培訓教師數(shù)量占比變化情況(%)

政府主導區(qū)域“心肺復蘇相關”培訓考核模式建立前后，區(qū)衛(wèi)健局對區(qū)級師資情況進行問卷調查，其中59.34%的教師自我評價獲得非常大的提高，39.56%的教師獲得比較大的提高。

3 討 論

美國是世界上最早開展繼續(xù)教育的國家[5-6]，從19世紀末開始舉辦繼續(xù)教育以來，美國具有較完整的繼續(xù)醫(yī)學教育制度，繼續(xù)醫(yī)學教育的認可先由美國醫(yī)學會負責，現(xiàn)由繼續(xù)醫(yī)學教育認可委員會主持，各醫(yī)院提供的繼續(xù)醫(yī)學教育要由各州的醫(yī)學會及繼續(xù)醫(yī)學教育認可委員會對其做出認可。日本早在1988年日本就在文部省設立了終身學習局，作為推動終身學習體系建設的組織機構。為終身學習體系的建設而專門設立國家級行政管理機構，日本可以說是首創(chuàng)。在已實行國家衛(wèi)生服務制度的意大利、西班牙等歐洲國家，繼續(xù)醫(yī)學教育活動作為整個衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分，在各個層次上都相應地發(fā)展[7-8]。我國2006年提出繼續(xù)醫(yī)學教育在各醫(yī)學學科專業(yè)覆蓋率達到100%，縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生單位開展繼續(xù)醫(yī)學教育的覆蓋率達到90%，繼續(xù)醫(yī)學教育對象獲取學分的達標率達到90%的目標，同時要求全國至少有60%的省(直轄市、自治區(qū))實行計算機管理，并采用遠程教育手段開展繼續(xù)醫(yī)學教育活動[9-10]。

國內醫(yī)學教學目前存在如下問題：(1)過多地依賴遠程繼續(xù)醫(yī)學教育，而且采用了傳統(tǒng)的課堂講授和自學等形式，形式創(chuàng)新不夠，單位組織的醫(yī)學學術活動比較單一，難以滿足和適應在職衛(wèi)生技術人員培訓要求。(2)課程側重于知識的傳授，而忽略臨床實際技能的訓練，培訓和臨床脫節(jié)。培訓的方式方法陳舊，學生常處于被動接受的地位，缺乏主動鉆研精神。(3)精準教學建議以“問題為導向制定培訓內容”“以結果為導向設計培訓教案”，而目前的很多培訓存在盲目性，培訓內容如何確定、培訓效果如何評估、培訓對象基線情況如何等環(huán)節(jié)缺失。(4)很多地區(qū)的繼續(xù)教育流于形式或者過多地依賴省市級醫(yī)院的學習班、學術會議、學術沙龍等，缺乏自我培養(yǎng)教學人才的能力。

番禺區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)也同樣面臨上述的共性問題，導致區(qū)域性急危重癥患者救治能力嚴重不足，急危重癥醫(yī)學人才培養(yǎng)缺乏有效舉措，本區(qū)2010-2014年各?？菩姆螐吞K相關技能首次考核通過率只有10.00%～40.00%，即使是給予再次補考后，總的通過率也未超過40.00%，2015年前區(qū)域“三基”培訓師資嚴重不足。有專家指出，心肺復蘇中按壓質量(胸部按壓頻率、胸部按壓深度、按壓中斷時間)直接關系到患者搶救成功與否[11-14]，而過去幾十年的心肺復蘇培訓是否保證了心肺復蘇的有效實施？如何保障培訓的質量？如何讓培訓轉化成臨床實戰(zhàn)？這些問題一直還未得到解決。有研究表明：高頻率的心肺復蘇培訓和更擬人、更保真的心肺復蘇模擬培訓方法，可以更好地提高心肺復蘇操作的技能保持率和團隊合作能力，這些模擬培訓方法包括模擬現(xiàn)場培訓、模擬院內未預料到的突發(fā)情況培訓等[15-16]。

2015年番禺區(qū)衛(wèi)健局從政府的層面予以干預，設立以衛(wèi)健局局長為組長的領導小組，出臺“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法，搭建“局-院”兩級管理架構，建立區(qū)衛(wèi)健局監(jiān)管、區(qū)繼續(xù)教育中心實施、區(qū)域三基師資交叉的考核體系。區(qū)衛(wèi)健局的行政干預規(guī)定各單位醫(yī)務人員考核成績與院長績效掛鉤，讓各單位有了推進培訓考核的政策依據；“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法規(guī)定45歲以下的醫(yī)務人員“必須考核通過”，有了制度保障，“局-院”兩級管理架構給各單位構建“院-科”兩級管理架構提供了思路保障，交叉考核體系為各單位培訓質量的有效落實搭建了必須性。依靠中山大學附屬第一醫(yī)院強大的醫(yī)療教學技術力量，更新教學理念、學習教學方式方法，重視區(qū)域師資隊伍的建設，在實踐中鍛煉他們，培養(yǎng)本地區(qū)的師資隊伍，變“輸血式”幫扶為“造血式”幫扶。2015-2018年，心肺復蘇相關技能首次考核通過率達到了91.85%～96.45%，各?？瓶偪己送ㄟ^率(技能)達到了100.00%，且為區(qū)域培養(yǎng)了一支近300名的“三基”培訓師資隊伍，通過幾年的實踐，讓教師們的教學能力和急危重癥救治能力有了很大的提升(98.9%)，這些為區(qū)域急危重癥救治的再提升提供了人才和制度保障。

總之，針對目前我國繼續(xù)教育的諸多問題，政府主導區(qū)域“心肺復蘇相關”培訓考核模式，可以有效地落實好區(qū)域心肺復蘇相關技能和臨床思維的培訓和考核工作，可以為區(qū)域培養(yǎng)出具備“造血能力”的“三基”培訓師資隊伍，有利于急危重癥救治能力的提升。