方俊群，馮彩霞，楊文珍，陳胡貴，劉 翔

(1.湖南省婦幼保健院保健部，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院，湖南 長沙 410078；3.廣西醫(yī)科大學附屬第四人民醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州 545005)

精神分裂癥是一種嚴重精神障礙疾病[1]，因其特殊性，該病自殺率比一般人群高10%～40%[2-4]，且又因患者發(fā)病不定，其自殺意念、自殺計劃、自殺行為經(jīng)常讓身邊的人難以察覺[5-6]，給照料者及社區(qū)衛(wèi)生服務管理者的管理帶來很大困難。從2009年開始，我國將精神分裂癥納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理，然而因為對患者自殺相關因素缺乏針對性的研究，導致對其自殺預防存在重重困難。從2009年開始，我國在全國開展了基本公共衛(wèi)生服務項目，并將嚴重精神障礙患者納入國家基本衛(wèi)生管理系統(tǒng)，為這一群體的患者建立了個人健康檔案。本研究基于國家基本公共衛(wèi)生服務項目，對湖南省精神分裂癥患者在接受基本公共衛(wèi)生服務前有過自殺行為的情況進行描述性分析，找出其相關影響因素，為預防精神分裂癥患者自殺及為下一步的管理效果評估提供參考性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究基于國家基本公共衛(wèi)生服務項目，研究對象是湖南省2009年1月至2019年4月發(fā)病并在嚴重精神障礙系統(tǒng)上登記的精神分裂癥患者?；颊哂煽h級及以上醫(yī)療機構(gòu)的精神科醫(yī)生診斷，根據(jù)國際疾病分類標準ICD-10中對精神分裂癥的確診標準來定義。

1.2研究方法 本研究采用橫斷面病例對照研究法，通過發(fā)放調(diào)查問卷獲取資料。問卷收集方式分為以下2種情況：(1)當患者病情穩(wěn)定、調(diào)查時意識清醒時，由基層衛(wèi)生工作人員對患者及其家屬通過面對面訪談填答或患者及其家屬共同填答的方式進行；(2)若患者病情不穩(wěn)定，則由患者主要照料者接受面對面訪談或自行填答的形式完成問卷。問卷內(nèi)容為國家基本公共衛(wèi)生服務項目-嚴重精神障礙服務管理信息記錄。具體步驟：(1)患者在縣級及以上的醫(yī)療機構(gòu)診斷為精神分裂癥，照料者或家屬帶領患者回到當?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心進行登記并建立嚴重精神障礙健康檔案登記表，再進行問卷調(diào)查。(2)當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心通過入戶調(diào)查排查出疑似患者，建議患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)，待患者病情穩(wěn)定時返回居住地，當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心對于確診為精神分裂癥的患者及照料者進行問卷調(diào)查。

隨機抽取湖南省在2009—2019年登記的、入組前有過自殺未遂史的患者作為病例組；以與病例組個體入組年份相同、既往從無自殺未遂史患者作為對照組，病例組與對照組以1∶2的比例隨機抽取配比。排除標準：(1)患者年齡小于18歲或大于80歲；(2)患者的信息記錄有1條及以上缺失；(3)患者的信息記錄中出現(xiàn)邏輯錯誤(如治療日期早于發(fā)病日期等)；(4)患者入組之前已接受過公共衛(wèi)生服務項目管理；(5)具有嚴重的軀體性疾病患者；(6)病例組患者在診斷為精神分裂癥前有過自殺未遂行為。納入標準：(1)首次進入湖南省基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)的患者；(2)入組時均診斷為精神分裂癥患者；(3)患者及家屬均簽署知情同意書。本研究共納入3 999例，其中病例組1 333例，對照組2 666例。

1.3統(tǒng)計學處理 以研究對象是否有過自殺行為史作為因變量，使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗或F檢驗比較兩組的人口學信息差異，采用二分類多因素logistic回歸分析按兩組生活習慣、治療與既往情況分別檢驗其與自殺行為的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1人口學信息與自殺行為相關性 對兩組研究對象的人口學信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、戶別、家庭經(jīng)濟狀況、文化教育程度進行單因素描述統(tǒng)計分析。納入的研究對象中，男1 941例(48.54%)，女2 058例(51.46%)；城鎮(zhèn)戶口858例(21.46%)，農(nóng)村戶口3 141例(78.54%)。病例組男性患者占比低于對照組，女性患者占比高于對照組；平均年齡小于對照組；未婚、離婚患者占比均高于對照組，已婚患者占比低于對照組；城鎮(zhèn)戶口患者占比低于對照組，農(nóng)村戶口患者占比高于對照組；貧困患者占比高于對照組；小學及以下學歷患者占比低于對照組，初中、中專/高中、大專及以上學歷患者占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 人口學信息與自殺行為相關性

2.2二分類多因素logistic回歸分析

2.2.1生活習慣及生活能力與自殺行為相關性 采用二分類logistic回歸評估研究對象的生活習慣、生活能力與自殺未遂的相關關系，變量包括個人生活料理能力、學習能力、社會人際交往能力、自知力、鍛煉情況、吸煙情況、飲酒情況、飲食情況等。模型擬合度χ2=16.20，P=0.04，擬合良好。結(jié)果顯示，學習能力較差、自知力缺失、鍛煉情況、飲食情況是精神分裂癥患者發(fā)生自殺行為的高風險影響因素(P<0.05)。本研究中，個人生活料理能力、社會人際交往能力、吸煙、飲酒與自殺行為無關(P>0.05)。見表2。

表2 生活習慣與自殺行為相關性

2.2.2治療、既往情況與自殺行為相關性 對研究對象入組前的既往情況、疾病治療情況作為自變量進行二分類多因素logistic回歸分析，模型擬合度χ2=11.37，P=0.08,擬合良好。結(jié)果顯示，既往關鎖、既往無創(chuàng)傷史、間斷服藥、不服藥、有藥物不良反應是精神分裂癥患者發(fā)生自殺行為的高風險影響因素(P<0.05)。既往手術情況與自殺行為無關(P>0.05)。見表3。

表3 治療、既往情況與自殺行為相關性

3 討 論

3.1人口學信息與自殺行為相關性 本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的自殺行為風險高于男性，這與BARAK等[7]的研究結(jié)果一致，而與INOUE等[8]的研究結(jié)果相反。其次，有自殺行為的患者平均年齡低于無自殺行為的患者，與一般人群自殺情況相似[3，9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，未婚或無伴侶的患者自殺風險高于已婚患者[4]。這可能與照料者有關，因未婚患者的照料者往往是其父母或家里其他親屬，而已婚患者的照料者以其結(jié)婚伴侶為主，因而已婚患者不僅可以接受到來自伴侶的照料，還可以體驗到來自兒女的關懷，因此其自殺的風險也相對更小。其次，家庭戶口為農(nóng)村、家庭經(jīng)濟狀況為貧困的患者自殺風險高于家庭經(jīng)濟狀況為良好的患者。在國家實行基本公共衛(wèi)生服務管理之前，治療精神分裂癥的藥物較為昂貴，且患者需要長期服藥，對于家庭經(jīng)濟狀況不好的家庭來說，這是一筆相對巨大的支出[10]，且對于身處農(nóng)村的患者來說，疾病治療可及性較差，這也許會難以保證患者擁有良好的連續(xù)性治療，導致其病情加重，進而也就提高了其自殺風險。本研究結(jié)果顯示，有自殺未遂史的患者文化程度比無自殺未遂行為的偏高，與一般人群特征相反[11]。因為精神分裂癥疾病的特殊性往往會導致患者無法接受正常的學習生活[12]，若患者接受了較高的文化教育，從側(cè)面反映出患者發(fā)病年齡較晚，當患者意識到自己患上精神疾病，難以接受現(xiàn)狀，因而導致其產(chǎn)生自殺行為來逃避現(xiàn)實。

3.2生活習慣等社會功能與自殺行為相關性 患者日常的學習能力較差、鍛煉情況、個人自知力缺失、飲食情況也是影響其自殺行為的因素。患者學習能力較差一是反映其病情程度，一是反映其生活能力，當兩者都往不利方向發(fā)展時容易導致其產(chǎn)生心理壓力而有自殺行為[13]。堅持鍛煉是患者自殺行為的保護因素。其次，當患者自知力缺失時，會導致其對自己認識不清晰或?qū)σ恍┦虑楫a(chǎn)生錯誤的判斷[14]，進而導致其有自殺行為。飲食情況較差或過剩也為自殺的潛在影響因素之一[15-16]，飲食不均衡、所需營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足會影響精神狀態(tài)，進而誘發(fā)自殺危險因素，此外，飲食情況反映了個人生活習慣、生活方式的一方面，這兩者與自殺行為也相關聯(lián)[17]。

3.3治療、既往情況與自殺行為的相關性 本研究結(jié)果顯示，既往經(jīng)歷過關鎖、接觸更多門診治療情況及有創(chuàng)傷史的患者自殺危險性更高。由于精神分裂癥發(fā)病往往具有難以控制性，且其在發(fā)病時容易產(chǎn)生自傷、自殺等難以預料的行為，對于照料者而言，最簡單及有效的控制方法就是將其關禁起來或?qū)⑵鋷メt(yī)療機構(gòu)接受治療。因而，并非是患者接受過更多的治療導致其有自殺行為，而是其疾病太嚴重而導致，且需更多的治療。其次，若照料者長期將患者關禁，可能會給患者造成更大的心理壓力，也有可能導致其自殺行為發(fā)生加劇。本研究還發(fā)現(xiàn)，相對于按醫(yī)囑規(guī)律服藥的患者，間斷服藥、不服藥的患者自殺危險性更高。對于精神分裂癥患者來說，最常用也是最實用的方法即按醫(yī)囑規(guī)律服藥，這是控制其病情的關鍵。而用藥依從性不高的患者往往會耽誤其治療，導致其病情易發(fā)作，當病情發(fā)作時，又可能會導致其有自殺行為。既往精神分裂癥治療過程中產(chǎn)生藥物不良反應的患者自殺危險性更高。藥物均有毒性反應[18]，對于需要長期服藥的精神分裂癥患者而言，產(chǎn)生藥物不良反應會影響其治療依從性[19]，進而影響對其疾病的控制。

綜上所述，女性、較年輕、未婚或無伴侶、農(nóng)村戶口、家庭經(jīng)濟狀況為貧困、初中及以上學歷的精神分裂癥患者其自殺風險較高，且學習能力較差、缺乏鍛煉、自知力缺失、飲食情況較差、既往經(jīng)歷關鎖、疾病程度嚴重、既往有創(chuàng)傷史、用藥依從性較差及產(chǎn)生藥物不良反應等是精神分裂癥患者自殺行為的危險因素。建議社區(qū)衛(wèi)生服務人員及照料者對此特征的患者給予更多的關注，基本公共衛(wèi)生服務機構(gòu)在將其納入基本公共衛(wèi)生服務管理對象后，針對該類型患者應進行針對性的照料與指導。