馬春朋 劉曉麗 蔡麗麗 朱愛紅 董雪飛 馬春明 馬利祥 王慶勝 聶紹平

秦皇島市第一醫(yī)院1心內(nèi)科，2內(nèi)分泌科（河北秦皇島066000）；3首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心（北京100029）

胸痛是患者到急診科就診的主要原因之一［1］。在臨床實際工作中，由于急性胸痛患者數(shù)量龐大，病種多樣，病情復雜，危險分層各不相同，臨床醫(yī)生面臨嚴峻挑戰(zhàn)。對懷疑急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的胸痛患者而言尤其如此。如何充分利用有限的醫(yī)療資源，在最短的時間內(nèi)對胸痛患者進行高效分診，從而采取更合理的診療措施，是臨床實踐中面臨的一個難題。歐美指南［2-3］建議在患者到達急診科時，就開始對胸痛患者進行風險評估，進行危險分層，從而采取更具有針對性的處置方案。胸痛風險評分就是一種便捷、有效的風險評估方法。目前，很多研究對不同的胸痛人群已經(jīng)建立了相應的風險評分。如：TIMI 評分適用于非ST 段抬高型急性冠脈綜合征患者，GRACE 評分主要適用于急性冠脈綜合征患者，F(xiàn)RISC評分適用于不穩(wěn)定型心絞痛患者，HEART評分適用疑診缺血性胸痛患者等［4-7］。其中，HEART風險評分具有獲取便捷、計算簡單、貼近臨床實際工作等特點，因此，在臨床上得到了廣泛應用［8-10］。

不過，該評分在既往有明確冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的急性胸痛人群中的應用價值尚無相關研究。本研究探討HEART 風險評分在既往有明確CHD 的急性胸痛人群的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究設計本研究是回顧性研究。前期建立胸痛數(shù)據(jù)庫，收集首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診胸痛中心從2014 年9 月至2015 年2 月就診的胸痛患者的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)庫收集患者的一般人口學資料（包括性別、年齡、身高、體質量等）、胸痛現(xiàn)病史和既往史、體格檢查、心電圖等數(shù)據(jù)，錄入專門的電子臨床記錄表，并追蹤患者離開胸痛中心后的去向。查找患者行經(jīng)皮冠狀動脈造影術、冠狀動脈血運重建治療術（包括冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass graft，CABG））的結果?；颊叩竭_胸痛中心時采集靜脈血，即刻送到中心實驗室，使用化學發(fā)光法檢驗患者血清高敏肌鈣蛋白hs-TnI（Beckman-Coulter，Enhanced Accu Troponin I）。本研究得到首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均知情同意。

1.2 研究對象本研究中胸痛包括胸部疼痛、不適、壓迫感或者壓榨感。入選標準：因胸痛到急診胸痛中心就診，年齡＞18 歲，從發(fā)病至到達急診的時間＞2 h；既往有明確的冠心病病史（指曾經(jīng)患急性心肌梗死、曾行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術治療）。排除標準：年齡＜18 歲；主動脈夾層、肺栓塞、心律失?；蛲鈧鸬男赝矗恍碾妶D提示ST 段抬高；孕婦；終末期疾??；不能或不愿意提供知情同意；資料不完整。

1.3 HEART 風險評分HEART 風險評分［7］評分包括5 個預測因素，分別是胸痛病史（history）、心電圖表現(xiàn)（electrocardiograph）、年齡（age）、危險因素數(shù)量（risk factors）和肌鈣蛋白（troponin）。每一個預測因素又被劃分為3 個等級，每個等級的評分分別為0、1、2分，總評分為0 ～10分。在本研究中，預測因素“肌鈣蛋白”使用hs-TnI而不是普通肌鈣蛋白。

1.4 研究終點和隨訪在本研究中，終點事件定義如下：急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、PCI、CABG 或全因死亡的聯(lián)合（major adverse cardiac events，MACE）。急性心肌梗死采用“第三次全球心肌梗死統(tǒng)一定義”的標準［11］。以電話隨訪的方式，確定患者從就診開始3 個月內(nèi)的終點事件。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差來表示，正態(tài)分布用t檢驗，如果為非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用例（%）來表示，采用χ2檢驗，如果期望頻數(shù)＜5，則使用Fisher 確切概率檢驗。風險評分的預測能力使用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積進行評價。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料在本研究期間共有1 735 例患者因胸痛來就診，排除1 349 例患者，在剩余的符合入選標準的386 例患者中有9 例失訪。最終，納入377 例患者。隨訪3 個月，共發(fā)生186 例MACE，其中49 例患者發(fā)生AMI，133 例患者行PCI，45 例患者行CABG，3 例患者死亡，入選人群的基線資料見表1。

表1 入選人群基線資料Tab.1 Baseline data of the enrolled patients 例（%）

2.2 HEART 風險評分本風險評分范圍為2 ～10 分。MACE 總體發(fā)生率為49.3%（186/377），且MACE發(fā)生率隨著評分增加而顯著增加（P＜0.001，卡方趨勢檢驗）。評分在MACE 組和無MACE 組，差異有統(tǒng)計學意義［（6.9±1.3）分vs.（5.0±1.0）分，P＜0.001］。

2.3 HEART 風險評分的預測能力在有CHD 病史的胸痛人群ROC 曲線下面積為0.73（95%CI：0.68 ～0.78）（圖1）。在六種重要的人群中，該評分的預測能力為：女性人群MACE 發(fā)生率為51.0%（128/251）、ROC 曲線下面積為0.73（95%CI：0.64～0.83）（圖2）；男性人群MACE 發(fā)生率為46.0%（58/126）、ROC 曲線下面積為0.73（95%CI：0.67 ～0.794）（圖2）；糖尿病人群MACE 發(fā)生率為51.5%（141/274）、ROC 曲線下面積為0.75（95%CI：0.66 ～0.84）（圖3）；非糖尿病人群MACE 發(fā)生率為43.7%（45/103）、ROC 曲線下面積為0.72（95%CI：0.66 ～0.78）（圖3）；高齡人群（年齡≥65 歲）MACE 發(fā)生率為45.5%（65/143）、ROC 曲線下面積為0.68（95%CI：0.62 ～0.77）（圖4）；非高齡人群MACE 發(fā)生率為51.7%（121/234）、ROC 曲線下面積為0.80（95%CI：0.74 ～0.85）（圖4）。

圖1 全部胸痛人群ROC 曲線Fig.1 The ROC curve in all chest pain patients

圖2 女性和男性胸痛人群ROC 曲線Fig.2 The ROC curve in female and male patients

圖3 糖尿病和非糖尿病胸痛人群ROC 曲線Fig.3 The ROC curve in DM and non-DM patients

圖4 高齡組和非高齡組胸痛人群ROC 曲線Fig.4 The ROC curve in eldly and non-eldly patients

2.4 危險分層所有患者進行危險分層，共分為三組：低危組（n=12，3.2%），評分2 ～3 分；中危組（n= 188，49.9%），評分4 ～5 分；高危組（n= 177，46.9%），評分6 ～10 分，MACE 發(fā)生率分別為8.3%（1/12），38.3%（72/188）和63.8%（113/177），各組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。低危組，終點事件為PCI；中危組，終點事件分別為：PCI 56 例、CABG 16 例和死亡1 例；高危組，終點事件分別為：AMI 49 例，PCI 76 例、CABG 29 例和死亡2 例。

3 討論

HEART 風險評分是對胸痛患者缺血事件風險進行早期評估的一種方法。和經(jīng)典的新生兒Apgar 評分一樣［12］，HEART 風險評分每一個預測因素又被劃分為三個等級，直接賦值為0、1 或2 分，評分范圍為0 ～10 分，計算簡便，無需額外的輔助工具。該評分在患者就診后較短時間內(nèi)就可以高效、準確地獲取，尤其適合于急診科使用。而TIMI 評分、GRACE 評分等因為預測因素獲取較為復雜、評分較為繁瑣等原因并沒有在急診科得到廣泛應用［13］。此外，TIMI 評分、GRACE 評分主要適用于診斷明確的ACS 患者，對于懷疑ACS 的胸痛患者，這兩種評分的適用性有待商榷。

hs-TnI 相較于普通肌鈣蛋白可以檢測到更小面積的心肌梗死，假陽性或假陰性結果更少，根據(jù)“第四次全球心肌梗死統(tǒng)一定義”［14］，它是診斷心肌梗死、評估心肌損傷的重要指標。本研究所采用的hs-TnI，其第99 百分位數(shù)濃度為42 ng/L、變異系數(shù)為8%，可檢測的下限濃度為10 ng/L，符合高敏肌鈣蛋白標準［15］。進一步分析，hs-TnI 正常組，MACE 發(fā)生率為41.1%（131/319）；hs-TnI 升高組，MACE 發(fā)生率為94.8%（55/58），兩組MACE 發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。不過，根據(jù)本研究，單獨使用hs-TnI 預測胸痛人群MACE 事件的能力較弱，其ROC 曲線下面積僅為0.64（95%CI：0.58 ～0.69），明顯低于HEART 評分預測胸痛人群MACE的能力（ROC曲線下面積為0.73）。有研究［16］指出，在HEART 評分中使用hs-TnI 對急性胸痛患者進行危險分層可以使低危、中危和高危患者的識別率均明顯升高，而且沒有任何ACS 漏診或MACE 發(fā)生。此外，國內(nèi)已有多個研究［17-18］說明，hs-TnI 在急性胸痛納入和排除急性心肌梗死的過程中具有重要意義。因此，如何把hs-TnI和HEART評分進行有效結合，從而在急性胸痛危險分層中發(fā)揮更重要的作用，值得未來進一步研究。

本文入選了懷疑ACS 且既往有明確CHD 病史的急性胸痛患者，探討了HEART 風險評分在此類患者中的應用價值。本研究表明，該評分在此類胸痛人群中預測能力較好（ROC 曲線下面積為0.73）。進一步分析也說明，該評分在女性和男性人群、糖尿病和非糖尿病人群以及高齡和非高齡人群均具有較好的預測能力（ROC 曲線下面積均＞0.70）。國內(nèi)余洋等［19］的研究也表明，HEART 評分能夠簡單、快速地評估急性胸痛患者危險分層，準確預測急性胸痛患者短期MACE 風險，有效識別低危患者。

急性胸痛患者需要快速、有效地危險分層，以決定下一步處理策略［20］。在本研究中，根HEART風險評分，把胸痛患者進行危險分層：低危組，評分為2 ～3 分，MACE 發(fā)生率為8.3%；中危組，評分為4 ～5 分，MACE 發(fā)生率為38.3%；高危組，評分為6 ～10 分，MACE 發(fā)生率為63.8%，各組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。對于低危組胸痛患者，可以考慮離開急診胸痛中心；中危組胸痛患者，需要留觀并密切監(jiān)測患者癥狀、心電圖、hs-TnI 等變化，擇期收入院進一步診治；而高危組胸痛患者，MACE 發(fā)生率很高，需立即收入心臟?？撇》?，隨時準備血運重建治療和采取必要的搶救措施。需要說明的是，既往有CHD 病史的急性胸痛患者總體評分和MACE 發(fā)生率較高，即使是評分相對低者，MACE 發(fā)生率也不低。這提示臨床醫(yī)生，對此類胸痛患者要格外關注。

總之，本研究探討了在既往有明確CHD 的急性胸痛人群中，HEART 風險評分的臨床應用價值。該評分可用于此類人群在急診胸痛中心的危險分層和處理策略指導。不過，由于本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量不大，隨訪時間尚短，需要進行多中心、前瞻性和更大樣本量的研究以及更長時間地隨訪，來進一步驗證HEART 風險評分在此類人群中的應用價值。