陳瑜 林艷 由天輝

1廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510310）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州510623）

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2019 年更新的全球糖尿病地圖冊(cè)中發(fā)現(xiàn)，全球已經(jīng)有超過(guò)2 億的兒童/青少年是1 型糖尿病患者，確診人群以3%的年增長(zhǎng)率在上升［1］，住院兒童也呈上升趨勢(shì)［2］。低血糖是1 型糖尿病患者發(fā)生骨折、認(rèn)知能力降低、意識(shí)感知改變、心血管事件發(fā)生和死亡的重要因素［3-7］。研究表明，每100 例1 型糖尿病患者年發(fā)生20 ～60 次左右的嚴(yán)重低血糖事件［8-9］，兒童患者低血糖比成人患者更常見(jiàn)。由于許多糖尿病患者對(duì)低血糖的反調(diào)節(jié)反應(yīng)受損和/或未察覺(jué)低血糖，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)在最新糖尿病指南中更新了低血糖標(biāo)準(zhǔn)（血糖＜3.9 mmol/L）［10］。低血糖是1 型糖尿病血糖控制的主要限制因素，預(yù)防其發(fā)生是糖尿病管理的重要組成部分，了解低血糖發(fā)生的影響因素對(duì)血糖管理有重大意義。本研究回顧了2017-2019 年在廣州市某婦兒醫(yī)院住院1 型糖尿病兒童臨床資料，探討影響兒童低血糖發(fā)生情況的相關(guān)因素，為1 型糖尿病兒童血糖管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以2017 年1 月至2019 年12 月就診于某醫(yī)院住院1 型糖尿病兒童為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于1 型糖尿病診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（2）患兒年齡＜18 歲；（3）住院時(shí)間滿(mǎn)2 d 以上，定點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)＞18 次。排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊型糖尿病和2 型糖尿病。最終納入符合條件的1 型糖尿病兒童542 例。

1.2 資料收集通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)獲得兒童的年齡、性別、病程、發(fā)生低血糖事件的次數(shù)、發(fā)生低血糖事件時(shí)間段、胰島素注射方式、糖化血紅蛋白等資料。本研究的血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間段指：早餐前、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前、凌晨3 時(shí)8 個(gè)時(shí)刻。

1.3 低血糖定義美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2020 年更新的糖尿病指南中將低血糖重新進(jìn)行了分類(lèi)［10］，糖尿病患者血糖＜70 mg/dL（3.9 mmol/L）即為低血糖。其中，1 級(jí)低血糖為血糖＜70 mg/dL（3.9 mmol/L）且≥54 mg/dL（3.0 mmol/L）；2 級(jí)低血糖為血糖＜54 mg/dL（3.0 mmol/L）；3 級(jí)低血糖為以精神改變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重事件和/或身體狀況需要協(xié)助治療低血糖。本研究根據(jù)新低血糖標(biāo)準(zhǔn)判斷糖尿病兒童是否發(fā)生低血糖，并根據(jù)結(jié)果分為低血糖組和非低血糖組。低血糖發(fā)生率=發(fā)生低血糖總?cè)藬?shù)/監(jiān)測(cè)血糖總?cè)藬?shù)×100%，低血糖總發(fā)生密度=發(fā)生低血糖總次數(shù)/血糖總監(jiān)測(cè)次數(shù)×100%。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查糖化血紅蛋白（HbAlc）監(jiān)測(cè)方法：使用美國(guó)西門(mén)子公司DCV Vantage 設(shè)備及配套試劑，采用免疫比濁法進(jìn)行HbAlc 檢測(cè)，HbAlc 值正常參考范圍為＜6.4%。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的建議［12］，我國(guó)1 型糖尿病兒童HbAlc 應(yīng)≤7.5%，本研究以此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算血糖控制達(dá)標(biāo)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。用logistics 回歸模型探討低血糖事件發(fā)生相關(guān)因素，計(jì)算OR值及其95%CI，以P＜0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 質(zhì)量控制本研究嚴(yán)格控制以下因素：嚴(yán)格按照設(shè)定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究對(duì)象的篩選；末梢血糖值由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的科室醫(yī)護(hù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)使用每日質(zhì)控的Nova StarStrip 血糖分析儀進(jìn)行采集，并將實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)上傳至云端系統(tǒng)進(jìn)行保存。

2 結(jié)果

2.1 1 型糖尿病兒童的基線(xiàn)資料與低血糖情況542 例1 型糖尿病兒童中，男261 例（48.15%），女281 例（51.85 %），平均年齡（7.90 ± 4.17）歲。新發(fā)診斷的兒童有240 例（44.3%），病程在1 年內(nèi)兒童有120 例（22.1%），1～3 年內(nèi)兒童有94 例（17.3%），3 年以上有88 例（16.2%）。選擇胰島素泵治療的患兒129 例（23.8%），542 例患兒的平均HbAlc 為12.4%，HbAlc ≤7.5%患兒有119 例，血糖控制達(dá)標(biāo)率為22.0%。

542 例兒童共監(jiān)測(cè)血糖21 338 次，330 例兒童發(fā)生低血糖830 次，低血糖發(fā)生率為60.9%，低血糖總發(fā)生密度為3.89%。早餐前低血糖發(fā)生率最高，占24.4%，其次為中餐前（23.8%）和凌晨三點(diǎn)（20.3%）。不同時(shí)間段低血糖發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 1 型糖尿病兒童低血糖事件基本情況Tab.1 Basic conditions of hypoglycemia events in children with type 1 diabetes

2.2 1 型糖尿病患兒低血糖發(fā)生的影響因素分析根據(jù)1 型糖尿病患兒是否發(fā)生低血糖分為低血糖組和非低血糖組。兩組兒童的年齡、新確診、HbAlc 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組兒童性別、胰島素的使用方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。以是否發(fā)生低血糖為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistics 回歸分析，結(jié)果顯示年齡是發(fā)生低血糖事件的保護(hù)因素，新確診是發(fā)生低血糖事件的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 不同血糖情況1 型糖尿病兒童資料比較Tab.2 Comparison of data of children with type 1 diabetes under different blood glucose conditions

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2016 年在《中國(guó)1 型糖尿病胰島素治療指南》建議中指出，1 型糖尿病兒童的血糖控制理想狀態(tài)為糖化血紅蛋白（HbAlc）維持在7.5%以下。本研究結(jié)果中，兒童血糖控制達(dá)標(biāo)率為22.0%，結(jié)果優(yōu)于既往廣東省內(nèi)的調(diào)查結(jié)果［13］。1 型糖尿病兒童低血糖發(fā)生率為60.9%，略低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的1 型糖尿病兒童低血糖發(fā)生率［14］。本研究出現(xiàn)較低的低血糖發(fā)生率可能與本研究采用了最新低血糖定義有關(guān)（既往研究低血糖定義為低血糖值≤3.9 mmol/L），按照舊的低血糖分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，本研究的低血糖發(fā)生率將會(huì)是66.6%。

表3 1 型糖尿病患兒低血糖發(fā)生的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of hypoglycemia in children with type 1 diabetes mellitus

3.1 確診時(shí)間對(duì)1 型糖尿病兒童發(fā)生低血糖的影響本研究結(jié)果顯示，新確診1 型糖尿病兒童發(fā)生低血糖事件概率約是非新確診兒童的1.5 倍。在疾病發(fā)展初期，患兒及家長(zhǎng)由于對(duì)疾病認(rèn)知的缺乏、患兒需要終身注射胰島素、頻繁血糖監(jiān)測(cè)、患兒與同齡人在活動(dòng)能力上的差異等，使得患兒及家長(zhǎng)對(duì)血糖管理比較謹(jǐn)慎，嚴(yán)格進(jìn)行血糖控制。隨著病程的推移，家長(zhǎng)及患兒也在疾病的管理中摸索前進(jìn)，對(duì)于飲食、胰島素注射等方面的管理能力有所提高，血糖控制總體平穩(wěn)的狀態(tài)下，患兒或家長(zhǎng)或因心理因素、依從性降低、經(jīng)濟(jì)壓力等原因，逐漸淡化或松懈血糖監(jiān)測(cè)管理，從而導(dǎo)致低血糖發(fā)生的增加。這也提示了家長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)人員，新確診的1 型糖尿病兒童是低血糖事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，需要加強(qiáng)對(duì)新確診兒童的血糖監(jiān)控，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，警惕新確診兒童頻繁發(fā)生低血糖。

3.2 年齡對(duì)1 型糖尿病兒童發(fā)生低血糖的影響本研究也顯示了年齡是1 型糖尿病患兒低血糖發(fā)生的保護(hù)因素，6 ～10 歲的1 型糖尿病兒童低血糖發(fā)生率約是5 歲以下兒童的0.426 倍，10 歲以上兒童低血糖發(fā)生率約是5 歲以下兒童的0.214 倍?？梢?jiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，1 型糖尿病兒童的低血糖發(fā)生事件逐漸減少，患兒的年齡越大，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越低。有研究證實(shí)了年齡的增加可以減少血糖對(duì)血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響［15］。隨著年齡的增大，兒童對(duì)疾病接受程度，疾病管理的學(xué)習(xí)意識(shí)及健康教育的接受程度也逐漸加大，依從性也可能隨之提高［16］，這些可能都是減少低血糖發(fā)生的因素。在實(shí)施健康宣教的時(shí)候，應(yīng)該注意加強(qiáng)低齡糖尿病兒童的健康宣教，除了口頭教育之外，可以采用兒童比較容易接納的如視頻、游戲、同伴教育等方式，通過(guò)輕松娛樂(lè)的方式讓兒童更好的接受疾病知識(shí)的教育。

3.3 HbAlc 對(duì)1 型糖尿病兒童發(fā)生低血糖的影響1 型糖尿病患者較低的HbA1c 值與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［17］，本研究中，HbAlc 這一指標(biāo)未能進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)模型，可能本研究中兒童血糖控制達(dá)標(biāo)率偏高有關(guān)。新的證據(jù)顯示［18］，1 型糖尿病兒童確診后第一年的平均HbA1c 水平可以預(yù)測(cè)其未來(lái)6 年中的血糖控制情況，且HbA1c 值隨著患兒病程的延長(zhǎng)而下降。不同范圍的HbAlc 均存在高低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19-20］。在1 型糖尿病患兒的實(shí)際血糖管理中，患兒、家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)工作者不能片面追求HbAlc 值的達(dá)標(biāo)或降低，不能單靠HbAlc 結(jié)果來(lái)監(jiān)管糖尿病，而是應(yīng)該以HbAlc 結(jié)果高低作為疾病管理的前提，規(guī)律性進(jìn)行日常的血糖監(jiān)測(cè)。

3.4 胰島素注射方式對(duì)1 型糖尿病兒童發(fā)生低血糖的影響胰島素泵是利用模擬機(jī)體胰島素分泌功能來(lái)盡管使用胰島素泵控制血糖穩(wěn)定，多數(shù)研究表明，持續(xù)應(yīng)用胰島素泵輸注胰島素能有有效的減少1 型糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，提高血糖控制達(dá)標(biāo)率［21］。雖然本研究中胰島素注射方式這一指標(biāo)未能進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)模型中，這可能與使用胰島素泵兒童人數(shù)較少有關(guān)（23.8%），研究結(jié)果同時(shí)也顯示確診時(shí)間超過(guò)3 年兒童使用胰島素泵治療時(shí)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于使用胰島素筆治療的兒童，與多數(shù)胰島素泵臨床使用療效結(jié)果相同。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，建議盡量使用胰島素泵進(jìn)行日常胰島素注射，除了減少注射疼痛也可減低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。盡管胰島素泵在臨床使用中安全性要高于胰島素筆注射，由于胰島素泵24 h 基礎(chǔ)率的設(shè)定與使用，醫(yī)護(hù)人員依舊需警惕及重視患兒晝夜血糖水平變化，警惕低血糖的發(fā)生。

3.5 局限性本研究中并沒(méi)有提供將兒童末梢血血糖儀檢測(cè)結(jié)果與靜脈血血糖值對(duì)比的參數(shù)，進(jìn)行變異率計(jì)算；此外，有研究證明1 型糖尿病患者的血糖控制不理想的原因［22-24］可能還受如經(jīng)濟(jì)成本、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)方式等因素的影響，這些也沒(méi)有納入考慮，都可能使研究結(jié)果存在一定的局限性。

綜上所述，影響1 型糖尿病兒童發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素是低齡和新診斷。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院臨床中心證實(shí)［25］，糖尿病患者住院血糖管理對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，科學(xué)的糖尿病管理護(hù)理計(jì)劃和血糖管理服務(wù)能夠有效提高住院患者的院外管理［26］。因此，醫(yī)護(hù)人員在1 型糖尿病兒童住院治療期間，尤其要注重低齡兒童和新確診兒童的健康管理服務(wù)，強(qiáng)化疾病教育管理思維，協(xié)助兒童及家長(zhǎng)養(yǎng)成正確的疾病干預(yù)模式，提高患兒及家長(zhǎng)疾病治療的依從性，減少低血糖的發(fā)生，最大限度的降低低血糖給兒童帶來(lái)的危害。