俞大亮 傅艷平 李浪 陳飛 李六生 李玉斌

三峽大學人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院腎內科（湖北宜昌443000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種多發(fā)于青年女性、累及多臟器以及抗體形成的自身免疫性炎癥性結締組織病。腎臟受累是SLE 最常見的并發(fā)癥及死亡原因之一，是影響SLE 預后的重要因素。目前病因未明，研究表明T 細胞免疫耐受機制的破壞參與了SLE 的進展［1-3］。

B7-H4 是一種負向調控T 細胞的共刺激分子，主要抑制CD4+T 細胞的活化、增殖以及TNF 等炎癥因子的產生，其主要表達于腎臟、骨骼肌、膀胱等非淋巴樣組織中。B7-H4 參與了自身免疫病以及感染性疾病的發(fā)生發(fā)展。B7-H4 在類風濕關節(jié)炎中的表達以及診斷價值已經被發(fā)現，可溶性B7-H4（sB7-H4）可作為其疾病活動標志物之一［4］。另外sB7-H4 在病毒性心肌炎患者中表達明顯升高［5］。目前B7-H4 在SLE 中的作用研究較少，B7-H4 缺陷的狼瘡小鼠出現大量抗dsDNA 抗體產生，并發(fā)現其腎臟病變進展明顯［6］。近期的研究發(fā)現sB7-H4 在SLE 患者血清中表達增加［7］。然而，其在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷價值罕有報道。本研究通過檢測sB7-H4 在SLE 患者中的血清水平變化，探討sB7-H4 在SLE 和疾病活動中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2020 年6 月宜昌市第一人民醫(yī)院收治的60 例SLE 患者為研究對象，其中男4 例，女56 例，年齡18～50 歲，中位數32 歲。SLE 患者均符合1997 年美國ACR 關于SLE的分類診斷標準，同時排除合并嚴重感染和患有腫瘤的患者。健康對照組20 例為我院體檢中心招募的健康體檢者，其中男2 例，女18 例，年齡20～48 歲，中位數34 歲。兩組研究人群性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究征得宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入對象均簽署知情同意書。

1.2 疾病活動判定按照SLE 疾病活動指數（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）進行病情評估，以SLEDAI 積分≥8 分作為判定疾病活動的標準。按SLEDAI 評分分組，活動期SLE（ASLE）患者32 例，＜8 分的穩(wěn)定期SLE（ISLE）患者28 例。

1.3 治療措施SLE 患者中15 例單用激素治療，34 例使用激素+免疫抑制劑治療，余11 例僅口服羥氯喹。

1.4 sB7-H4 檢測空腹留取外周靜脈血5 mL，室溫下靜置1 h，3 000 r/min離心15 min分離血清，保存于-80 ℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測標本中sB7-H4 濃度，操作嚴格按照試劑盒說明書，人sB7-H4 檢測試劑盒購自美國ebiosience公司。

1.5 統(tǒng)計學方法數據分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的資料用均數±標準差表示，不符合的用M（P25，P75）表示。兩組間計量資料比較使用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗，logistics 回歸分析SLE 的危險因素，采用ROC 曲線分析sB7-H4 在SLE 和疾病活動診斷中的敏感性和特異性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SLE患者和健康對照組的臨床資料60例SLE患者中抗核抗體（ANA）均陽性，抗ds-DNA 抗體陽性率70%，SLEDAI評分（12.6±7.8）分，使用激素或/和免疫抑制劑治療的患者有49 例。SLE 患者和健康對照組ALB 和sB7-H4 比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 SLE 活動組和穩(wěn)定組的臨床資料兩組之間疾病活動判定指標（SLEDAI、C3、C4、dsDNA）、ALB和sB7-H4 比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 SLE 患者和健康對照組的臨床資料Tab.1 Clinical events for SLE and normal control subjects±s

表1 SLE 患者和健康對照組的臨床資料Tab.1 Clinical events for SLE and normal control subjects±s

性別（女/男）年齡［M（P25，P75），歲］ALB（g/L）肌酐（μmol/L）sB7-H4（ng/mL）SLE 組（n=60）56/4 32（20，46）32.5±7.6 68.4±17.5 65.6±21.0健康組（n=20）18/2 34（22，43）46.7±1.5 55.8±17.0 55.4±11.2 t/Z/χ2值0.240 0.100-2.350 0.797 2.766 P 值0.624 0.726 0.019 0.470 0.007

表2 SLE 活動組和穩(wěn)定組的臨床資料Tab.2 Clinical data of SLE active group and stable group±s

表2 SLE 活動組和穩(wěn)定組的臨床資料Tab.2 Clinical data of SLE active group and stable group±s

注：mTP，24 h 尿蛋白

性別（女/男）年齡［M（P25，P75），歲］ALB（g/L）肌酐（μmol/L）C3（g/L）C4（g/L）dsDNA（+/-）SLEDAI mTP［M（P25，P75），g/d］sB7-H4（ng/mL）活動組（n=32）31/1 32（21，45）31.2±7.4 71.5±19.7 0.52±0.25 0.09±0.08 30/2 14.5±5.0 1.3（0.4，1.6）70.99±19.85穩(wěn)定組（n=28）25/3 32（20，44）39.5±7.6 62.2±16.4 0.78±0.36 0.16±0.10 12/16 5.5±2.4 0.55（0.15，0.95）59.06±20.89 t/Z/χ2值0.180 0.070-2.140 1.150-2.570-1.920 18.418 5.736 1.637 2.830 P值0.725 0.873 0.035 0.265 0.016 0.039＜0.001＜0.001 0.102 0.027

2.3 sB7-H4對SLE患者中的診斷價值調整白蛋白混雜因素后，采用logistics 回歸分析發(fā)現，sB7-H4 是SLE 的危險因素（OR= 3.023，95%CI：1.009～9.050）。sB7-H4 對SLE 的診斷敏感性為56%，特異性為85%，ROC 曲線下面積為0.65，截斷值濃度為57.56 ng/mL，見圖1。以＞57.56 ng/mL 為sB7-H4 陽性，SLE 患者和健康對照組sB7-H4陽性率分別為66.7%和40.0%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.38，P=0.036）。

2.4 sB7-H4在活動性SLE患者中的診斷價值調整白蛋白混雜因素后，logistics 回歸分析發(fā)現，sB7-H4是活動性SLE患者的危險因素（OR=4.733，95%CI：1.386 ～16.442）。sB7-H4 判斷活動性SLE 的敏感性為82% 特異性為56%，ROC 曲線下面積為0.687，見圖2。

3 討論

圖1 sB7-H4 對SLE 患者診斷的ROC 曲線Fig.1 The ROC curve of SB7-H4 in the diagnosis of SLE patients

圖2 sB7-H4 對SLE 患者疾病活動診斷的ROC 曲線Fig.2 The ROC curve of SB7-H4 in the diagnosis of disease activity in SLE patients

系統(tǒng)性紅斑性狼瘡是一種多臟器、多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，腎臟受累較為常見，腎活檢發(fā)現幾乎所有的SLE 患者均有腎損害，腎小管-間質改變在其中的作用不容忽視，表現為腎小管-間質炎癥、細胞浸潤、小管萎縮和間質纖維化等。目前SLE 發(fā)病機制不明。B7/CD28 途徑調節(jié)人免疫反應，目前包括SLE、RA、pSS 在內的多種自身免疫性疾病的實驗表明B7/CD28 途徑的調節(jié)異常導致T 細胞的免疫紊亂均可導致其疾病進展［4，8-12］。這一信號途徑需要2 個信號通路，其中之一是共刺激分子。

B7-H4是共刺激分子家族的最新成員。B7-H4可負向調控T 細胞活化、增殖、細胞周期進程以及細胞因子的產生。B7-H4 mRNA 廣泛表達于胎盤、肝、骨骼肌、腎、前列腺、睪丸、卵巢等非淋巴樣組織中，在樹突狀細胞、單核細胞以及T、B 細胞表面高誘導表達［6，13］。B7-H4 在自身免疫性疾病中發(fā)揮了重要作用，最新研究發(fā)現狼瘡鼠敲除B7-H4基因或使用抗B7-H4 抗體封閉內源性B7-H4 表達后出現大量抗dsDNA 抗體產生、腎臟病變進展，然而使用B7-H4Ig 可以減輕狼瘡樣癥狀［14］。這提示B7-H4 參與SLE 的疾病進展。

sB7-H4 是SIMON 等［15］利用ELISA 法首次在卵巢癌患者發(fā)現，同時在健康人以及良性婦科病患者的血清標本中均可檢出。同樣淋巴瘤、肺癌、腎癌等腫瘤患者中均發(fā)現了高水平表達的sB7-H4，并協(xié)助腫瘤細胞免疫逃逸［16-20］。sB7-H4 的來源可能是由其缺失跨膜區(qū)的剪切體分泌到血清中或在基質蛋白酶的作用下由膜蛋白脫落到血清中。國內外眾多研究發(fā)現sB7-H4 在類風濕關節(jié)炎患者的血清中表達明顯升高，并且和其疾病活動明顯正相關［4，21］。本研究結果顯示：SLE 患者和健康對照組血清中均有sB7-H4，SLE 患者中其含量明顯高于健康對照組，進一步分析：sB7-H4 在SLE 診斷的ROC 曲線下面積為0.65，敏感性56%，特異性85%，提示其在SLE 中具有診斷價值。同時活動期SLE 患者sB7-H4 含量明顯高于穩(wěn)定期患者；sB7-H4 在SLE 判斷活動期的ROC 曲線下面積為0.687，敏感性82%，特異性56%，這提示sB7-H4 在預測SLE 疾病活動的重要意義。前期研究發(fā)現B7-H4在SLE 的腎臟組織中表達減少［22］，而血清中sB7-H4 的表達增加，這提示sB7-H4 可與某一未被探明的受體結合抑制腎臟等組織表達的B7-H4 負向調控T 細胞的作用，從而促進疾病進展。本研究證實了sB7-H4 在SLE 患者中表達升高，并可能參與了疾病進展。同時活動期SLE 患者sB7-H4 含量明顯高于穩(wěn)定期患者；sB7-H4 在SLE 判斷活動期的ROC 曲線下面積為0.687，敏感性82%，特異性56%，這提示sB7-H4 在預測SLE 疾病活動的重要意義。

本研究不足之處在于沒有探究SLE 患者中sB7-H4 的來源，沒有分析sB7-H4 與抗SM 抗體、抗dsDNA 等標志物聯(lián)合診斷的價值，這需要加大樣本量來進一步分析。若sB7-H4 可作為新的SLE 標志物，且在SLE 發(fā)病早期即可檢測，對于SLE 的早期診斷和疾病活動可能提供了新的思考方向。

總之，sB7-H4 在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中表達增加，提示其抑制T 細胞活化功能可能降低，從而參與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病進展，但精確的機制有待進一步深入研究。對于sB7-H4 濃度測定，有助于SLE 的診斷，可以為SLE 疾病活動提供可靠依據。