佟向陽 馬立武 楊效寧 趙雪超

徐州市第一人民醫(yī)院（江蘇徐州221000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）傳統(tǒng)開放術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)時間長［1-2］。隨微創(chuàng)技術(shù)提升，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）得到推廣應(yīng)用，但需穿刺2 次，創(chuàng)傷相對較大；單側(cè)術(shù)式雖僅需穿刺1 次，但其無法越過椎體矢狀中線，易造成雙側(cè)水泥充盈及填充不充分［3-4］。隨著臨床研究持續(xù)進(jìn)展，彎角椎體成形術(shù)（percutaneous corner vertebroplasty，PCVP）被引入OVCF 外科治療，回彈性能及彎角設(shè)計可越過椎體矢狀中線，確保骨水泥于責(zé)任椎體中均勻分布彌散［5］?；诖?，本研究選取我院OVCF 老年患者86 例，探討PCVP應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院OVCF 老年患者86 例（2017 年11 月至2018 年12 月），隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=43）與對照組（n=43），兩組性別、年齡、骨折至手術(shù)時間、致傷原因、骨折部位、骨密度T 值等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups例（%）

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》中椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（3）新鮮骨折；（4）年齡＞60 歲；（5）骨密度T 值≤-2.5 SD；（6）單側(cè)穿刺實施手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在脊髓、神經(jīng)壓迫者；（2）存在椎體腫瘤、椎管狹窄者；（3）合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變者；（4）合并凝血功能異常者；（5）存在代謝系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變者；（6）合并其他骨折者；（7）過敏體質(zhì)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采取PVP 術(shù)式，術(shù)前經(jīng)MRI、CT 等檢查明確傷椎，俯臥位，經(jīng)利多卡因（濃度為1%）實施局部浸潤麻醉，正位透視定位、標(biāo)記傷椎椎弓根投影外上緣，根據(jù)患者病變情況，右側(cè)或左側(cè)取1 點或11 點位置，以此作進(jìn)針點，實施椎弓根穿刺，術(shù)中同時進(jìn)針、正側(cè)位透視，避免穿刺針進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)，正位像針尖處于椎弓根影中線、側(cè)位像處于椎弓根約1/2 處，待側(cè)位像針尖至椎體后緣，保證正位像針尖處于椎弓根內(nèi)側(cè)，若針尖超出椎弓根內(nèi)側(cè)則提示穿刺針穿破椎弓根內(nèi)壁，若側(cè)位像針尖至椎體前中1/3 交匯，正位像針尖處于椎體中線略偏對側(cè)，調(diào)節(jié)PMMA骨水泥，待其至拉絲期，經(jīng)骨水泥推注器向椎體中注入骨水泥，邊注入邊退針，待骨水泥彌散至椎體邊緣終止注射，骨水泥略硬化后旋轉(zhuǎn)撤出穿刺針、套管，術(shù)畢。

1.3.2 觀察組采取PCVP（圖1A），穿刺前工作同對照組，待穿刺針尖超出椎體后緣5 mm 終止進(jìn)針，撤出穿刺針芯，彎角骨水泥輸送裝置置入直向穿刺針套管，調(diào)節(jié)彎角裝置于椎體中位置，參照椎體骨折具體位置調(diào)節(jié)彎角套管方向，確保彎角套管尖端可靠近骨折，便于骨水泥精準(zhǔn)注入骨折端與周邊；待正位像彎角裝置處于椎體矢狀中線對側(cè)，側(cè)位像至椎體前中約1/3（圖1B），經(jīng)彎角裝置于椎體中注入拉絲期骨水泥（圖1C），待骨水泥彌散至椎體邊緣終止注射，術(shù)畢。術(shù)后2 h 左右參照患者具體情況指導(dǎo)其經(jīng)腰圍輔助下床活動，術(shù)后第2 天適度采取腰背部肌肉訓(xùn)練，并常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松等干預(yù)。

圖1 PCVP 操作Fig.1 Operation of PCVP

1.4 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計兩組術(shù)前及術(shù)后6 個月腰椎功能及疼痛程度評分，其中腰椎功能依據(jù)ODI 指數(shù)評估旅游、社會生活、性生活、干擾睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理、疼痛強(qiáng)度，共50 分，計分方式=實際得分/50 分×100%，分值越低功能越好；疼痛程度依據(jù)VAS 量表評估，分值范圍0～10 分，分值越低越好［7］。（2）統(tǒng)計兩組術(shù)前及術(shù)后6 個月傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角，經(jīng)CT 及X線等檢查測定。（3）統(tǒng)計兩組骨水泥填充優(yōu)良率，實施X 線片檢查，若椎體骨水泥填充面積≥75%為優(yōu)，填充面積為50%～74%為良，填充不足50%為差，骨水泥填充優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%［8］。（4）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括骨水泥滲漏、切口感染、脊髓損傷、神經(jīng)根損傷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較配對t檢驗，以例（%）表示計數(shù)資料，χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ODI 及VAS術(shù)前兩組ODI 及VAS 分值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個月兩組ODI及VAS 分值較術(shù)前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ODI 及VAS 分值比較Tab.2 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups±s

表2 兩組ODI 及VAS 分值比較Tab.2 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)43 43 ODI（%）術(shù)前77.01±7.21 75.95±6.98 0.693 0.490術(shù)后6 個月23.64±6.67 31.39±7.06 5.233＜0.001 VAS（分）術(shù)前7.79±1.07 7.91±1.10 0.513 0.610術(shù)后6 個月1.89±0.79 2.68±0.83 4.521＜0.001

2.2 傷椎前緣高度及傷椎Cobb角術(shù)前兩組傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月兩組傷椎前緣高度較術(shù)前增高、傷椎Cobb 角較術(shù)前縮?。ň鵓＜0.05）；觀察組傷椎前緣高度高于對照組，傷椎Cobb 角小于對照組（均P＜0.05）。見表3。

2.3 骨水泥填充優(yōu)良率觀察組骨水泥填充優(yōu)良率（95.35%）高于對照組（81.40%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率骨水泥滲漏等發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（9.30%）低于對照組（25.58%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角Tab.3 anterior height and Cobb angle of injured vertebrae in two groups±s

表3 兩組傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角Tab.3 anterior height and Cobb angle of injured vertebrae in two groups±s

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43傷椎前緣高度（%）術(shù)前59.38±6.45 60.12±7.01 0.509 0.612術(shù)后6個月94.11±2.30 91.04±1.97 6.648＜0.001傷椎Cobb角術(shù)前（25.09±5.33）°（24.79±5.06）°0.268 0.790術(shù)后6個月（13.32±3.11）°（15.18±3.69）°2.527 0.013

表4 兩組骨水泥填充優(yōu)良率比較Tab.4 Comparison of excellent and good rate of bone cement filling between the two groups例（%）

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of the incidence of complications between the two groups例（%）

3 討論

OVCF 為臨床多發(fā)骨折類型，近年來隨人口老齡化形勢加劇，其發(fā)病率持續(xù)增高［9］。既往臨床多采取保守措施對OVCF 患者實施干預(yù)，但需長期臥床，以致墜積性肺炎、壓瘡等發(fā)生風(fēng)險較高，故仍建議采取手術(shù)治療［10］。

PVP 為OVCF 重要微創(chuàng)治療術(shù)式，包括單側(cè)穿刺及雙側(cè)穿刺兩種類型，但均各有優(yōu)缺點。單側(cè)穿刺術(shù)式放射暴露少、穿刺簡單、手術(shù)時長短，本研究術(shù)中在側(cè)位像針尖至椎體前中1/3 交匯、正位像針尖處于椎體中線略偏對側(cè)，調(diào)節(jié)PMMA 骨水泥，待其至拉絲期，經(jīng)骨水泥推注器向椎體中注入骨水泥，可保證骨水泥注入的有效性及安全性，減少注入時骨水泥滲漏及溢出。但PVP 難以超過椎體中線至穿刺對側(cè)，易造成骨水泥偏彌散分布于一側(cè)椎體，造成椎體軸向抗壓應(yīng)力不均勻，而增大內(nèi)傾角雖可改善骨水泥分布情況，但會增加椎弓根內(nèi)壁神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險；雙側(cè)穿刺術(shù)式無需采取強(qiáng)斜位穿刺即可使骨水泥均勻、對稱分布于椎體矢狀中線兩側(cè)，但放射暴露較多、手術(shù)用時長、推注骨水泥時存在相互遮擋［11-12］。另有相關(guān)研究表明，PVP 術(shù)式雖可恢復(fù)OVCF 患者部分椎體高度、緩解疼痛程度、避免脊柱后凸畸形，并促使患者及早下床活動，但骨水泥充填情況不佳［13］。為進(jìn)一步改善OVCF 患者整體治療效果及安全性，臨床研發(fā)PCVP 術(shù)式對患者實施干預(yù)。PCVP 所需工具由鎳鈦合金所制，具備一定回彈性能，可通過單側(cè)穿刺直向套管置入彎角骨水泥輸送裝置，把直向穿刺針針尖作變形支點于椎體中線穿刺對側(cè)予以回彈，確保彎角通道可越過椎體矢狀中線，并實施多點連續(xù)骨水泥注入，從而實現(xiàn)骨水泥于椎體兩側(cè)均勻強(qiáng)化［14］。周曉等［15］研究結(jié)果顯示，OVCF患者經(jīng)PCVP 治療后，骨水泥得到良好分布，滲漏率僅為6.25%，且傷椎前緣與后緣相對高度顯著增大。LEE 等［16］研究表明，采取PCVP 治療OVCF 患者后，其骨水泥于椎體中心分布率高達(dá)93.18%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月觀察組ODI 及VAS 分值低于對照組，傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角改善幅度較對照組更加顯著（P＜0.05），與上述研究結(jié)果具有一致性，表明通過PCVP 可更有效增加OVCF患者傷椎前緣高度、減小傷椎Cobb 角、減輕其疼痛程度，并改善腰椎功能障礙程度。其原因主要在于：PCVP 術(shù)中骨穿針外徑約3.7 mm，且采取單側(cè)椎弓根穿刺，操作期間逐級回撤分點填充骨水泥，可實現(xiàn)骨水泥雙側(cè)注入，增大穿刺側(cè)椎弓根強(qiáng)度，以此為傷椎有效提供生物力學(xué)支撐，緩解疼痛程度。此外，PCVP 將輸送套管頭端自平直狀改成彎角形，切口小，可使骨水泥通過椎體前柱彌散向中柱，且注射點能隨位移控制，具備較強(qiáng)機(jī)動性，保證骨水泥分布均勻性、對稱性，實現(xiàn)椎體雙側(cè)強(qiáng)度平衡［17］。

骨水泥注入量過多為造成骨水泥滲漏的重要原因之一，但若減少骨水泥注入量，雖能降低滲漏發(fā)生風(fēng)險，但難以達(dá)到椎體力學(xué)重建效果，故如何在保證OVCF 治療效果的同時有效降低骨水泥滲漏發(fā)生率成為研究熱點。林玉江等［18］研究指出，OVCF患者經(jīng)PCVP干預(yù)后，骨水泥滲漏率僅為9.3%。本研究結(jié)果也顯示，觀察組骨水泥填充優(yōu)良率高于對照組，骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。且本研究過程中，觀察組填充量平均為4.1 mL，高于對照組的3.2 mL，表明通過PCVP治療OVCF 在提升骨水泥填充效果方面更具顯著優(yōu)勢，利于降低骨水泥滲漏等發(fā)生率，對保證手術(shù)治療安全性、促使椎體功能及早康復(fù)具有積極意義。主要是因PVP 術(shù)式為直行通道，主要通過高壓注射確保骨水泥彌散至穿刺對側(cè)椎體，但高壓注射易引發(fā)骨水泥滲漏，且發(fā)生滲漏需終止灌注，可造成穿刺對側(cè)骨水泥分布情況不佳；而PCVP 采取彎角骨水泥輸送導(dǎo)管及椎體中多點低壓注射，不僅能提升骨水泥分布均勻性，且輸送導(dǎo)管腹側(cè)開口結(jié)構(gòu)能降低骨水泥滲漏到椎體后方與椎管風(fēng)險［19］。此外，PCVP 是于PVP 基礎(chǔ)上改良形成，仍存在一定滲漏風(fēng)險，因此治療期間應(yīng)密切進(jìn)行觀察，發(fā)生滲漏后及時予以處理。除上述結(jié)果外，本研究干預(yù)期間還發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間、透視時間無顯著差異，但PCVP 仍存在較高滲漏風(fēng)險，故臨床實際應(yīng)給予高度注意，保證治療安全性。

綜上所述，采取PCVP 治療OVCF 老年患者，可有效減輕其疼痛程度，增大傷椎前緣高度、縮小傷椎Cobb 角，促使腰椎功能恢復(fù)，且骨水泥填充優(yōu)良率較高、并發(fā)癥發(fā)生率低，具有安全性。