王曉陸 劉藝明 杜怡斌 祁家龍 李春 鄭科 郁賢舜

合肥市第一人民醫(yī)院（合肥230031）

椎體間融合技術(shù)治療腰椎退行性疾病已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用與認(rèn)可。早期的開放后路椎板減壓椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多。為了進(jìn)一步減少對(duì)后路骨性解剖結(jié)構(gòu)的破壞，開放經(jīng)椎間孔入路椎體間融合（open transforaminal lumbar interbody fusion，O-TLIF）手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其進(jìn)行針對(duì)性減壓，盡可能減少對(duì)后方骨性結(jié)構(gòu)的破壞，效果滿意且明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥。但越來(lái)越多研究顯示開放手術(shù)損傷椎旁肌及肌間血管神經(jīng)而且增加了手術(shù)的并發(fā)癥。因此，如何改進(jìn)手術(shù)技術(shù)減少醫(yī)源性損傷一直是外科醫(yī)生永無(wú)止境的追求。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念以及器械的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)發(fā)展迅速且療效滿意。2003 年首次出現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治療腰椎疾病的研究，此后諸多研究顯示MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后用藥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［1］。臨床上腰椎兩個(gè)節(jié)段的退變性疾病比較常見，雙節(jié)段MIS-TLIF 比單節(jié)段稍顯復(fù)雜，中遠(yuǎn)期療效如何鮮見報(bào)道。本研究對(duì)自2013 年12 月至2015 年12 月在我科治療的62 例雙節(jié)段合并腰椎失穩(wěn)的腰椎管狹窄患者的治療進(jìn)行回顧性研究，以研究MIS-TLIF 的中遠(yuǎn)期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并失穩(wěn)的雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者；（2）患有單純雙節(jié)段腰椎管狹窄，但考慮術(shù)中減壓不可避免破壞后路骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的患者；（3）術(shù)式選擇沒(méi)有主觀限制的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎單節(jié)段、≥3 個(gè)節(jié)段、跳躍性雙節(jié)段患者；（2）椎弓崩裂性腰椎滑脫患者；（3）合并有嚴(yán)重側(cè)后凸畸形、中重度骨質(zhì)疏松、明顯肥胖患者；（4）合并有其他脊柱疾病如感染、腫瘤等的患者；（5）失訪者。

1.2 一般資料選取2013 年12 月至2015 年12 月在我科經(jīng)MIS-TLIF 或O-TLIF 手術(shù)治療的雙節(jié)段腰椎退變性疾病的患者，共62 例納入本研究。按照不同手術(shù)治療方法將患者分為MIS-TLIF 組和O-TLIF 組。MIS-TLIF 組32例，男15例，女17例，年齡43 ～88歲，平均（63.3±11.3）歲；手術(shù)節(jié)段：L3/4、L4/5 10 例，L4/5、L5S1 22 例；隨訪時(shí)間54 ～72 個(gè)月。O-TLIF 組30 例，男13 例，女17 例，年齡48 ～86 歲，平均（66.0 ± 8.4）歲；手術(shù)節(jié)段：L3/4、L4/5 9 例，L4/5、L5/S1 21 例；隨訪時(shí)間54 ～72 個(gè)月。兩組資料對(duì)比情況見表1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 MIS-TLIF 組氣管插管行全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，“C”形臂X 光機(jī)定位融合節(jié)段上下脊椎椎弓根體表投影，消毒鋪無(wú)菌單。從癥狀側(cè)上下椎弓根連線外5 ～10 mm 取一縱形切口，切開背闊肌筋膜，手指分離出最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙（Wiltse 入路），鈍性分離責(zé)任節(jié)段椎間小關(guān)節(jié)突周圍肌肉，置固定導(dǎo)針，放置逐級(jí)套筒，置可擴(kuò)張?zhí)坠?，電透證實(shí)套管位置準(zhǔn)確后少許撐開，盡可能減少過(guò)度分離椎旁肌。根據(jù)椎管狹窄程度與部位決定切除下關(guān)節(jié)突的范圍，切除上關(guān)節(jié)突尖端，根據(jù)有無(wú)神經(jīng)根管狹窄決定是否減壓后方神經(jīng)根管，根據(jù)需要在通道管下擴(kuò)大椎管矢狀徑，摘除椎間盤髓核組織，完備植骨床，切下的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨塊修剪成2 mm 骨粒，填充椎間融合器（cage）后余下植入椎間隙并打壓緊致，植入cage，探查硬膜下及神經(jīng)根通道有無(wú)殘留的髓核組織及骨粒。同樣程序?qū)α硪还?jié)段施行減壓與椎間植骨。取出通道管后在電透引導(dǎo)下，置入空心椎弓根螺釘。對(duì)側(cè)在椎弓根體表定位處稍外側(cè)緣各切2 cm左右皮膚切口，電透引導(dǎo)下置空心螺釘，最終電透證實(shí)椎弓根螺釘及cage 位置無(wú)誤后潛行穿入主棒加壓并擰緊頂絲，減壓側(cè)放置負(fù)壓引流管1根，典型示例如圖1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比Tab.1 General data comparison between the two groups±s

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比Tab.1 General data comparison between the two groups±s

分類年齡（歲）術(shù)前ODI 評(píng)分（%）VAS 腰痛評(píng)分VAS 腿痛評(píng)分性別（例）男女MIS-TLIF 組63.3±11.3 40.7±13.8 6.6±1.58 4.8±1.67 15 17 O-TLIF 組66.0±8.4 41.8±9.7 6.6±1.61 4.5±1.94 13 17 t/χ2值-0.854-0.973-0.156 1.638 0.293 P 值0.666 0.713 0.993 0.275 0.588

1.3.2 O-TLIF 組氣管插管行全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，“C”形臂X 光機(jī)定位融合節(jié)段上下脊椎椎弓根體表投影。根據(jù)上下椎弓根位置取正中縱形切口，向兩側(cè)剝離椎旁肌，不破壞上下非融合節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，“人字嵴”定位置椎弓根螺釘。減壓與椎間植骨操作與MIS-TLIF 組相同。放置經(jīng)預(yù)彎的兩側(cè)主棒，加壓并擰緊頂絲去尾端翼，椎板兩側(cè)放置負(fù)壓引流管各1 根，典型示例見圖2。

1.3.3 雙側(cè)減壓兩組患者如出現(xiàn)雙側(cè)神經(jīng)根癥狀則需雙側(cè)減壓，退變性滑脫較重者也需雙側(cè)減壓，對(duì)出口根做到徹底的松解；對(duì)于椎管矢狀徑狹窄則從癥狀側(cè)入路跨頂雙側(cè)減壓，對(duì)于由椎間盤退變?cè)斐傻莫M窄，可在安全三角（Kambin 三角）區(qū)內(nèi)向硬脊膜腹側(cè)減壓，以減少對(duì)椎管內(nèi)硬脊膜及神經(jīng)根的影響。

圖1 MIS-TLIF 組病例Fig.1 Case of MIS-TLIF group

圖2 O-TLIF 組示例Fig.2 Case of O-TLIF group

1.3.4 術(shù)后處理與康復(fù)程序麻醉誘導(dǎo)前使用抗菌素預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h 再追加1 次抗菌素，抗菌素應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)24 h。下肢深靜脈血栓形成的高危患者術(shù)后使用低分子肝素抗凝。術(shù)后第1 天開始對(duì)患者進(jìn)行直腿抬高與踝泵鍛煉，加強(qiáng)足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2 天拔除導(dǎo)尿管，輔助下床活動(dòng)，24 h 引流量低于30 mL 時(shí)拔除引流管；術(shù)后3 ～5 d 開始進(jìn)行“五點(diǎn)支撐法”腰背肌功能鍛煉，動(dòng)作宜緩；術(shù)后1 周進(jìn)行“飛燕式”腰背肌功能鍛煉，以維持姿勢(shì)為主而不宜反復(fù)起伏運(yùn)動(dòng)，鍛煉的頻次以不疲勞、不明顯增加切口疼痛為依據(jù)。飲食上，患者每天需補(bǔ)足水電解質(zhì)，加強(qiáng)易消化富含蛋白質(zhì)飲食以補(bǔ)充術(shù)中與術(shù)后引流丟失的蛋白質(zhì)。

1.4 隨訪術(shù)后3、6、12、24 和58 個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，記錄患者的腰腿痛、行走、站立、坐、日常生活自理能力、睡眠及社會(huì)活動(dòng)等情況，并按照VAS、ODI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.5 觀察主要并發(fā)癥鄰椎?。╝djacent segment disease，ASD）與椎間融合鄰椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考PARK 等［2］的文獻(xiàn)報(bào)道：（1）融合節(jié)段上和（或）節(jié)段下疼痛及伴有或不伴有下肢癥狀；（2）與癥狀相符的影像學(xué)指標(biāo)如X 線顯示椎間隙高度下降＞3 mm、動(dòng)力位X 線顯示前后位移＞4 mm 和椎體間角度變化＞10°以及MRI 提示有椎間盤退變、軟骨終板炎、椎間盤突出或椎管狹窄。椎間融合標(biāo)準(zhǔn)使用Bridwell 方案［3］：Ⅰ級(jí)：植骨塊融合塑形完整，存在連續(xù)骨小梁；Ⅱ級(jí)：植骨塊完整但重塑不完全，無(wú)透亮區(qū)；Ⅲ級(jí)：植骨塊完整，但骨塊上或下方存在透光區(qū)；Ⅳ級(jí)：骨塊塌陷、吸收、不愈合。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為融合，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為不融合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后腰痛VAS 評(píng)分比較兩組患者術(shù)后3、6、12、24個(gè)月及末次隨訪腰痛VAS評(píng)分比術(shù)前明顯降低且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組在術(shù)后3、6、12 個(gè)月腰痛VAS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MIS-TLIF組低于O-TLIF組。見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后腿痛VAS 評(píng)分比較兩組患者術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月及末次隨訪腿痛VAS 評(píng)分比術(shù)前明顯降低（P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Visual analouge scale（VAS）with back pain±s

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Visual analouge scale（VAS）with back pain±s

注：術(shù)后與術(shù)前比較，*P ＜0.01；兩組之間比較，△P ＜0.05

組別MIS-TLIF 組O-TLIF 組P 值術(shù)前6.60±1.58 6.60±1.61 2.68術(shù)后3 個(gè)月1.70±0.81*△2.10±0.87*△0.01術(shù)后6 個(gè)月1.40±0.76*△1.90±0.80*△0.01術(shù)后12 個(gè)月1.20±0.56*△1.50±0.68*△0.02術(shù)后24 個(gè)月1.10±0.74*1.20±0.81*0.68末次隨訪0.90±0.56*1.10±0.90*0.67

2.3 兩組手術(shù)前后ODI功能障礙指數(shù)比較兩組術(shù)后ODI功能障礙指數(shù)都比術(shù)前有改善（P＜0.01），在術(shù)后3、6個(gè)月MIS-TLIF組優(yōu)于O-TLIF組。見表4。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of Visual analouge scale with leg pain±s

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of Visual analouge scale with leg pain±s

注：術(shù)后與術(shù)前比較，*P ＜0.01

組別MIS-TLIF 組O-TLIF 組P 值術(shù)前4.80±1.67 4.50±1.94 2.23術(shù)后3 個(gè)月0.20±0.47*0.20±0.48*0.78術(shù)后6 個(gè)月0.20±0.35*0.20±0.44*0.79術(shù)后12 個(gè)月0.20±0.38*0.20±0.42*0.94術(shù)后24 個(gè)月0.20±0.40*0.20±0.41*1.25末次隨訪0.30±0.72*0.30±0.74*3.32

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of Oswesty Disability Index±s

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of Oswesty Disability Index±s

注：術(shù)后與術(shù)前比較，*P ＜0.01，兩組之間比較，△P ＜0.05

組別MIS-TLIF 組O-TLIF 組P 值術(shù)前40.70±13.82 41.80±9.70 0.67術(shù)后3 個(gè)月17.00±7.19*△22.40±6.74*△0.02術(shù)后6 個(gè)月14.70±5.14*△18.90±7.78*△0.03術(shù)后12 個(gè)月11.70±4.86*12.90±6.34*0.09術(shù)后24 個(gè)月11.30±4.42*12.10±3.06*0.10末次隨訪10.00±3.74*11.80±3.08*0.12

2.4 鄰椎病MIS-TLIF 組4 例發(fā)生鄰椎病，都是L4/5、L5S1 融合后L3/4 發(fā)生鄰椎病，1 例需手術(shù)治療，另3 例未經(jīng)特殊處理；O-TLIF 組5例發(fā)生鄰椎病，都是L4/5、L5S1 融合后L3/4 發(fā)生鄰椎病，2 例需手術(shù)治療，另3 例保守治療。兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 椎間融合率末次隨訪時(shí)按照Bridwell 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行融合分級(jí)評(píng)價(jià)，MIS-TLIF 手術(shù)組Ⅰ級(jí)52 節(jié)段、Ⅱ級(jí)7 節(jié)段，節(jié)段融合率為92.2%；O-TLIF 手術(shù)組Ⅰ級(jí)47 段、Ⅱ級(jí)6 節(jié)段，節(jié)段融合率為88.3%；兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 典型病例MIS-TLIF 組見圖1，O-TLIF 組見圖2。

3 討論

老年性多節(jié)段退變性腰椎管狹窄臨床并不少見，部分癥狀重、長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)保守治療無(wú)效的患者需要手術(shù)治療。手術(shù)方法有PLIF、O-TLIF、MIS-TLIF、OLIF、XLIF 等［4-5］，就融合與臨床效果而言，沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)表明何種術(shù)式有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。MISTLIF 治療腰椎管狹窄癥具有肌肉組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且能實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，不額外增加創(chuàng)傷。本研究?jī)山M病例治療上共同點(diǎn)是定點(diǎn)減壓和椎間融合穩(wěn)定，而最大的不同是入路，MIS 的入路是肌間隙，肌纖維損傷少，多裂肌的起止點(diǎn)剝離少，所以早期腰痛比開放手術(shù)輕、功能恢復(fù)快。MIS-TLIF 組術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)腰痛VAS 評(píng)分和6 個(gè)月內(nèi)ODI 評(píng)分比O-TLIF 組有優(yōu)勢(shì)，但隨著椎旁肌肉組織的恢復(fù)，24 個(gè)月及末次隨訪兩組VAS 評(píng)分、ODI評(píng)分沒(méi)有差別，這與MIS治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的早期療效一致［6］，也與LEE 等［7］報(bào)道的多節(jié)段MIS 手術(shù)早期療效一致，即使是兩次放置通道管，但對(duì)椎旁肌的損傷依然小于開放手術(shù)。

微創(chuàng)的目的是在減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上取得與傳統(tǒng)手術(shù)相似甚至更優(yōu)的臨床療效。中遠(yuǎn)期并發(fā)癥鄰椎病發(fā)生情況與椎間融合率是評(píng)價(jià)某項(xiàng)治療方法是否行之有效的重要指標(biāo)［2］，所以減少鄰椎病和提高椎間融合率是術(shù)者在術(shù)前及術(shù)中必須考慮的問(wèn)題。本研究中，O-TLIF組融合率為88.3%，MIS-TLIF 組融合率為92.2%；O-TLIF 組中5 例發(fā)生鄰椎病，MIS-TLIF組為4例。PEREZ-CRUET 等［8］對(duì)304 例經(jīng)MIS-TLIF 治療的病例平均47 個(gè)月中長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其融合率比開放手術(shù)高，而ASD比開放手術(shù)低，這與本研究結(jié)果相仿，但沒(méi)有區(qū)分單節(jié)段和多節(jié)段病例。CHENG 等［9］經(jīng)5 年隨訪發(fā)現(xiàn)O-TLIF與MIS-TLIF 融合率分別為100%與92%，O-TLIF比MIS-TLIF融合率高，但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉超等［10］通過(guò)中遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)MIS治療雙節(jié)段融合總體椎間融合率為94.71%（788/832）。PARK等［2］發(fā)現(xiàn)有癥狀的ASD 的發(fā)生率在5.2%～18.5%，而且有椎弓根內(nèi)固定的融合后發(fā)生率明顯增加。SEARS 等［11］對(duì)912 例腰椎退行性疾病患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示融合長(zhǎng)度與ASD的發(fā)生密切相關(guān)，單節(jié)段、雙節(jié)段、多節(jié)段術(shù)后5 年ASD 的發(fā)生率分別為9%、17%和29%，即隨著融合節(jié)段的增多，ASD 發(fā)生率也逐漸增高。鄧乾興等［12］報(bào)道開放手術(shù)的融合率高于微創(chuàng)手術(shù)融合率，原因是開放手術(shù)操作空間大，椎間盤組織處理干凈，植骨床準(zhǔn)備充分；另一原因是開放手術(shù)取出的骨塊多，椎間植骨量充分。本研究中MIS-TLIF 組融合率稍高于O-TLIF 組，提示只要通道管的中心位置放置準(zhǔn)確，方向與椎間隙一致，易于處理椎間盤組織提供良好的植骨床面，再選擇匹配的Cage，可明顯增加椎間融合率。無(wú)論是開放手術(shù)還是MIS 手術(shù)，精準(zhǔn)操作、提高置釘準(zhǔn)確性、減少對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞和侵襲、杜絕非融合節(jié)段關(guān)節(jié)囊、肌肉及椎板間韌帶的損傷是減少ASD 發(fā)生的關(guān)鍵因素［13］。

本研究的局限性主要有以下3 點(diǎn)：（1）樣本量較小，這與較為嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，而且研究對(duì)象多為高齡患者，依從性差，失訪率高；（2）雖然病例選擇具有隨機(jī)性，但是只有得到全程隨訪的患者納入研究，失訪者被排除在外，這可能成為影響結(jié)果的客觀因素；（3）回顧性研究導(dǎo)致的信息偏倚。所以，為了得到更為客觀準(zhǔn)確的結(jié)論，需要更大樣本量的多中心的前瞻性研究。

總之，MIS-TLIF治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥主要減壓步驟包括單側(cè)入路過(guò)頂減壓至對(duì)側(cè)、椎體間植骨融合、微創(chuàng)置釘?shù)龋?4］，臨床療效確切，具有術(shù)后恢復(fù)快、中遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于高齡患者，不僅明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥，而且能達(dá)到與年輕患者一致的臨床療效［15］。當(dāng)然，是選擇MIS-TLIF還是O-TLIF受到諸多相關(guān)因素的影響，如醫(yī)生選擇術(shù)式的傾向性、醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣、病人的癥狀與健康狀況等等。隨著科技的發(fā)展，借助導(dǎo)航系統(tǒng)及機(jī)器人技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)多種微創(chuàng)理念和手段的組合，使得手術(shù)更為微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化。