王志強(qiáng) 梁思敏 蔡則成 康毅 郭偉 戈朝暉

1寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（銀川750004）；2寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科（銀川750004）

自斜外側(cè)椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）用于臨床治療腰椎退變性疾病以來，它因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快而日益受到脊柱外科醫(yī)生的青睞［1］。而腰椎退變性疾病患者多為老年患者，且受患者身體狀況、骨質(zhì)條件等多種因素的影響，OLIF 術(shù)后融合器移位、沉降等并發(fā)癥不容忽視，故多需要輔以后路椎弓根釘棒內(nèi)固定［2］，目前腰椎椎間融合術(shù)多采用經(jīng)典的后路雙側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定［3］，它具有重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱正常序列和提高融合率等顯著優(yōu)勢(shì)。但該術(shù)式多需剝離雙側(cè)椎旁肌，出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且椎旁肌的廣泛剝離以及脊柱-韌帶復(fù)合體的切除，可能會(huì)導(dǎo)致椎旁肌的損傷和失神經(jīng)化，成為部分患者腰椎手術(shù)失敗綜合征的重要原因［4］，為了減少這些問題，近年來一些學(xué)者通過經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）結(jié)合單側(cè)椎弓根釘棒固定用于治療腰椎退變性疾病取得了良好的臨床療效［5-6］。對(duì)于OLIF 而言，所使用的椎間融合器（Cage）較TLIF 術(shù)體積更大且橫跨雙側(cè)椎體骺環(huán)，其固定界面的穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)，單側(cè)椎弓根釘棒輔助固定理應(yīng)能夠達(dá)到有效的固定強(qiáng)度。筆者前期的三維有限元研究證實(shí)，OLIF 輔助單側(cè)椎弓根釘棒固定模型能以較少的螺釘置入，較低的釘棒及cage應(yīng)力峰值取得與雙側(cè)椎弓根釘棒固定相似的椎間穩(wěn)定性［7］。但目前兩種椎弓根釘棒固定聯(lián)合OLIF 術(shù)治療腰椎退變性疾病的療效比較報(bào)道相對(duì)較少。因此，本研究旨在通過比較本院行單、雙側(cè)椎弓根釘棒固定聯(lián)合斜外側(cè)椎間融合術(shù)治療腰椎退變性疾病臨床療效和安全性差異，探討單側(cè)椎弓根釘棒固定聯(lián)合斜外側(cè)椎間融合術(shù)用于治療腰椎退變性疾病的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年7 月至2019 年11 月在我院行OLIF 結(jié)合椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾病86 例患者病例資料，根據(jù)固定方式的不同分為經(jīng)Wiltse 入路單側(cè)椎弓根釘棒固定組（unilateral pedicle screw fixation，UPS）和經(jīng)后正中入路雙側(cè)椎弓根釘棒固定組（bilateral pedicle screw fixation，BPS）。其中單側(cè)釘棒固定組53 例，男21例，女32 例，年齡43～76 歲，平均（58.6 ± 9.8）歲；雙側(cè)釘棒固定組33 例，男15 例，女18 例，年齡45～74 歲，平均（56.2 ± 6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均表現(xiàn)有不同程度的腰部或腿部疼痛，且經(jīng)過3 個(gè)月以上保守治療癥狀無明顯改善；（2）確診為腰椎間盤突出癥，退變性腰椎管狹窄、Ⅱ°以下的腰椎滑脫、退變性脊柱側(cè)凸等；（3）均行OLIF 聯(lián)合后路椎弓根螺釘固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性腰椎管狹窄；（2）脫出型或游離型椎間盤突出癥；（3）既往有左側(cè)腹部手術(shù)史。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉后，患者取右側(cè)臥位，均采用左側(cè)入路，術(shù)中給予神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。透視定位手術(shù)節(jié)段并予以標(biāo)記，取長(zhǎng)約3～5 cm 橫行切口，逐層切開皮下脂肪直至腹部肌肉層，血管鉗鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌纖維，進(jìn)入腹膜后間隙，用食指向下探入直至觸及髂骨的內(nèi)壁，繼續(xù)向下、向內(nèi)清掃腹膜后組織，并將腹腔臟器適度向前推移，用食指觸摸并找到腰大肌與腹主動(dòng)脈之間的自然間隙，食指引導(dǎo)下將探針插入到手術(shù)節(jié)段椎間隙前、中1/3 中點(diǎn)處，透視確定探針位置正確后嵌入套管，建立工作通道，妥善固定，安放光源。將通道于腰大肌和腹主動(dòng)脈的間隙適度撐開，鈍性分離，顯露并切除目標(biāo)椎間盤，充分清除髓核組織及軟骨終板，序貫使用試模組件撐開椎間隙，待椎間隙和椎間孔撐開至滿意高度后將試模緊緊嵌入椎間隙，異體骨用可吸收線捆綁后隨融合器植入椎間隙，再次透視確認(rèn)位置良好，沖洗術(shù)野，逐層縫合關(guān)閉切口。

單側(cè)釘棒固定組：更換側(cè)臥位為俯臥位，從棘突旁開2.5 cm 縱行切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙（Wiltse 入路），自制拉鉤輔助下顯露一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突中點(diǎn)法定位，于椎弓根與橫突交叉點(diǎn)開路，植入單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。

雙側(cè)釘棒固定組：更換側(cè)臥位為俯臥位，以L4-5 腰椎間盤突出為例，采用后正中入路，于定位節(jié)段處逐層切開皮膚、皮下筋膜，棘突骨膜下電切剝離，暴露L4-5 雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、weinstein 法定位雙側(cè)L4-5 椎弓根入點(diǎn)，依次鉆孔、攻絲，置釘，再次透視確認(rèn)無誤后，安裝連接棒（預(yù)彎成L4-5 節(jié)段生理弧度），放置引流管并逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后定期行腰椎X 線、CT 和MRI檢查，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)；臨床療效指標(biāo)采用腰痛VAS、ODI功能評(píng)分，其中ODI評(píng)分（50分法）剔除性功能選項(xiàng)，最高分為45 分。收集患者的一般資料、圍手術(shù)期資料、影像學(xué)資料、并發(fā)癥情況和術(shù)后癥狀改善情況，融合區(qū)見連續(xù)骨小梁通過，動(dòng)態(tài)位X片示椎間成角＜4°為可靠融合；通過椎旁肌肌電圖評(píng)估椎旁肌受損情況，肌電圖測(cè)定采用Keypoint4肌電圖儀，通過兩枚針式電極分別刺入手術(shù)節(jié)段的多裂肌中，刺入深度約2～3 cm，觀察靜息狀態(tài)下的電位，出現(xiàn)兩處以上纖顫電位和正向銳波即為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，同組采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較本研究所有手術(shù)均順利完成，無永久性神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，所有病例均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12 ～28 個(gè)月，平均（20 ±4.6）個(gè)月。兩組間平均年齡、性別、BMI 和手術(shù)節(jié)段組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組腰痛VAS評(píng)分和ODI功能障礙指數(shù)兩組患者術(shù)后腰痛VAS 評(píng)分和ODI 功能障礙指數(shù)均較術(shù)前顯著改善，末次隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。組間比較：UPS 組在術(shù)后不同時(shí)間段腰痛VAS 評(píng)分和ODI 功能障礙指數(shù)優(yōu)于BPS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 臨床療效比較兩組術(shù)后椎間隙高度均較術(shù)前明顯增加，末次隨訪兩組椎間隙高度丟失無顯著差異。UPS 組在出血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用和椎旁肌失神經(jīng)化發(fā)生率方面優(yōu)于BPS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 年根據(jù)CT 判斷融合率。UPS組總?cè)诤下?2.45%（49/53），單節(jié)段融合率為93.3%（42/45），多節(jié)段融合率為87.5%（7/8）。BPS 組總?cè)诤下?3.93%（31/33），單節(jié)段融合率為95.0%（19/20），多節(jié)段融合率為92.3%（12/13），兩組在臨床結(jié)果、融合率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、4。

2.4 兩組并發(fā)癥比較UPS 組并發(fā)癥發(fā)生率13.2%（7/53），術(shù)后左側(cè)大腿疼痛麻木3 例，髂腰肌/股四頭肌乏力2 例，2 例患者術(shù)后復(fù)發(fā)腰腿痛行X 線檢查示椎間融合器沉降（Ⅱ度），其中1 例為高齡骨質(zhì)疏松患者，1 例為體型偏重的患者，兩者在接受翻修手術(shù)后癥狀緩解；BPS 組并發(fā)癥發(fā)生率24.2%（8/33），左側(cè)大腿疼痛麻木2 例，髂腰肌/股四頭肌乏力3 例，術(shù)后血腫1 例，麻痹性腸梗阻1例，1 例患者術(shù)后因發(fā)生鄰椎?。╝djacent segment degeneration，ASD）出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀行翻修手術(shù)后癥狀緩解。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后翻修率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表1 兩組患者的一般資料Tab.1 Patient demographic data例（%）

表2 兩組腰痛VAS 及ODI 評(píng)分Tab.2 The VAS and ODI score of patients in two group±s

表2 兩組腰痛VAS 及ODI 評(píng)分Tab.2 The VAS and ODI score of patients in two group±s

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05；與UPS 組比較，#P ＜0.05

組別UPS 組BPS 組例數(shù)53 33腰痛VAS術(shù)前5.9±1.2 6.1±1.3術(shù)后6 個(gè)月3.2±0.9*4.7±0.8*#末次隨訪1.3±1.1*2.5±0.7*#ODI術(shù)前64.1±10.2 62.4±9.3術(shù)后6 個(gè)月30.6±5.9*36.1±2.8*#末次隨訪16.6±3.4*20.0±3.1*#

表3 兩組患者一般指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of general data between two groups of patients±s

表3 兩組患者一般指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of general data between two groups of patients±s

組別UPS 組BPS 組t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）105.4±8.3 135.1±15.4 4.9＜0.001術(shù)中出血量（mL）60.1±19.3 85.6±14.1 4.4＜0.001平均住院日（d）10.9±2.7 11.1±1.4 3.8 0.705手術(shù)費(fèi)用（萬元）6.5±1.7 8.3±1.2 8.2＜0.001

3 討論

退行性腰椎疾病是引起老年人腰腿痛的常見原因之一，保守治療無效的情況下往往需要進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)［8］，經(jīng)典的手術(shù)方式是減壓的同時(shí)給與雙側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定和椎間融合，這種固定方式具有強(qiáng)大的生物力學(xué)穩(wěn)定性和良好的臨床療效，在臨床上應(yīng)用廣泛，但隨著大樣本數(shù)據(jù)研究表明，雙側(cè)椎弓根釘棒堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可能會(huì)導(dǎo)致骨量丟失、鄰近節(jié)段椎體退變加速、假關(guān)節(jié)形成等［9-10］。鑒于雙側(cè)椎弓根釘棒固定出現(xiàn)的問題，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道指出采用單側(cè)椎弓根釘棒輔助固定用來降低融合節(jié)段的強(qiáng)度并取得了良好的臨床效果［11-13］。然而，使用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根釘棒輔助固定仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。NIE 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，由于單側(cè)椎弓根釘棒固定強(qiáng)度較低，左右扭轉(zhuǎn)和彎曲活動(dòng)度明顯大于雙側(cè)椎弓根釘固定，這可能會(huì)阻礙術(shù)后椎間融合。相反的，LIU 等［15］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)兩種固定方式臨床改善率、融合率和并發(fā)癥方面無顯著差異，GODZIK 等［16］通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根釘固定能夠提供與雙側(cè)同樣的穩(wěn)定性，是一種很有前途的替代雙側(cè)椎弓根釘?shù)姆椒ā?/p>

表4 兩組腰椎退行性患者手術(shù)前后椎間隙高度比較Tab.4 Comparison of intervertebral height between two groups pre and postoperation±s，mm

表4 兩組腰椎退行性患者手術(shù)前后椎間隙高度比較Tab.4 Comparison of intervertebral height between two groups pre and postoperation±s，mm

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別UPS 組BPS 組t 值P 值術(shù)前7.2±1.3 6.9±1.5 0.94 0.35術(shù)后半年12.5±1.9*12.8±1.5*2.07 0.06末次隨訪11.7±1.4*12.0±1.6*1.01 0.32

表5 兩組患者椎旁肌去神經(jīng)性發(fā)生率和融合率、并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of denervation，fusion and complication rate between the two groups

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)持續(xù)改善，末次隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后隨訪椎間隙高度較術(shù)前明顯增加，末次隨訪時(shí)椎間隙較術(shù)后半年相比有所下降，但仍顯著高于術(shù)前（P＜0.05），組間椎間隙高度丟失程度無顯著差異。這些結(jié)果表明，在充分減壓后，兩種輔助固定方式均能保持腰椎的初始穩(wěn)定性，且神經(jīng)改善的效果相似。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后椎旁肌的萎縮與椎旁肌（尤其是多裂?。┑娜ド窠?jīng)化密切相關(guān)［5］，BPS 組需廣泛剝離兩側(cè)椎旁肌，這就不可避免造成椎旁肌的損傷和去神經(jīng)化，成為部分患者腰椎手術(shù)失敗的重要原因。經(jīng)Wiltse 入路單側(cè)椎弓根螺釘棒固定不需行椎旁肌的剝離，在透視下即可完成置釘，因此術(shù)后椎旁肌萎縮、腰背衰弱綜合征的發(fā)生率較雙側(cè)固定明顯降低。本組研究單側(cè)固定組椎旁肌失神經(jīng)化發(fā)生率顯著低于雙側(cè)固定組，術(shù)后短期和末次隨訪單側(cè)固定組腰疼VAS 評(píng)分明顯優(yōu)于雙側(cè)固定組，這就從微創(chuàng)角度證實(shí)了較少椎旁肌的損傷與干擾對(duì)患者術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義。除此之外，UPS 組手術(shù)時(shí)間短、出血少、費(fèi)用較低也是區(qū)別于BPS 組的顯著優(yōu)勢(shì)。并發(fā)癥方面兩者雖沒有顯著性差異但單側(cè)固定組對(duì)軟組織剝離少、對(duì)硬膜囊干擾小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。理論上說，生物力學(xué)椎間穩(wěn)定性可能會(huì)影響到融合率，本研究發(fā)現(xiàn)UPS 組總?cè)诤下?、單?jié)段融合率與多節(jié)段融合率均略低于BPS 組，盡管該差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雙側(cè)椎弓根釘棒固定在椎間融合術(shù)后穩(wěn)定性和促進(jìn)融合方面可能表現(xiàn)得更好，也有可能是隨訪期不夠長(zhǎng)，無法檢測(cè)到融合率的顯著變化。

此外，人工椎間盤生物力學(xué)研究顯示與終板接觸面積更大的融合器更加符合生理應(yīng)力分布［17］，與傳統(tǒng)椎間融合術(shù)植入的融合器相比，OLIF 植入的融合器更加高大，其橫截面積是普通融合器的數(shù)倍，這就大大增加了與終板的接觸面積，且對(duì)椎間的軸向壓力起到了很好的支撐作用，保證了脊柱前、中柱的穩(wěn)定性，為椎間融合提供了良好的環(huán)境，提高了椎間融合率。本組研究共出現(xiàn)2 例椎間融合器沉降，且均見于單側(cè)固定組，這可能與單側(cè)固定提供非對(duì)稱性的固定有關(guān)。因此，建議術(shù)中椎間融合器應(yīng)斜插入椎間盤間隙，前部椎間融合器應(yīng)與椎體中線交叉，以支撐對(duì)側(cè)前柱，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)常規(guī)佩戴腰圍，期間避免側(cè)向及屈伸活動(dòng)。尤其對(duì)于那些BMI 偏大的患者，單側(cè)椎弓根釘棒固定能否充分維持術(shù)后椎間穩(wěn)定性，仍然需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。本組1 例肥胖患者（BMI 32.0 kg/m2）隨訪發(fā)現(xiàn)融合器沉降，提示BMI 可能是影響單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定的因素之一，這還需要進(jìn)一步的相關(guān)研究來證明，因此要視具體情況考慮不同患者的BMI、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)融合節(jié)段帶來額外負(fù)荷的可能性，采取雙側(cè)椎弓根螺釘固定固定以保障充分的固定強(qiáng)度。

目前單側(cè)椎弓根螺釘固定在涉及多個(gè)節(jié)段融合的應(yīng)用仍存在一些爭(zhēng)議［18］，盡管以前的薈萃分析文獻(xiàn)顯示在單節(jié)段應(yīng)用中取得了良好的臨床療效，但在應(yīng)用于多節(jié)段退行性腰椎疾病的作用仍缺乏確鑿的證據(jù)。MUTHU 等［19］認(rèn)為單側(cè)椎弓根釘棒固定對(duì)術(shù)后融合器下沉和鄰近節(jié)段的影響尚不明確，不推薦將單側(cè)椎弓根釘固定應(yīng)用于兩節(jié)段退變性疾病中去。然而SUK 等［20］對(duì)87 例患者進(jìn)行的前瞻性研究中證實(shí)單側(cè)固定在腰椎融合中與雙側(cè)固定同樣有效，不受融合節(jié)段（一節(jié)段或兩節(jié)段）或椎弓根系統(tǒng)的影響。本研究對(duì)比分析了單雙側(cè)椎弓根釘固定在多節(jié)段固定融合的作用，發(fā)現(xiàn)兩組的總?cè)诤下?、螺釘失敗率和一般并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。因此對(duì)于一些骨質(zhì)條件良好、正常BMI 的患者單側(cè)椎弓根釘棒固定可以用于多節(jié)段腰椎椎間融合術(shù)。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握固定適應(yīng)癥的前提下，斜外側(cè)椎間融合術(shù)結(jié)合單側(cè)椎弓根釘棒固定是一種可行的治療腰椎退行性疾病的方法，但沒有區(qū)分單節(jié)段和多節(jié)，近期療效良好，遠(yuǎn)期效果還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和更大宗病例的研究。