薛厚軍 雷宇 黃杰彬 陳偉雄 王詩成 潘磊

廣東省佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關節(jié)外科（廣東佛山528100）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由脊柱退變增生或軟組織肥厚，導致椎管內(nèi)容積減少，刺激或壓迫神經(jīng)組織而引起的一系列癥候群［1］。對于保守治療無效者手術是有效的方法，并且老年LSS 患者也適合手術治療［2］。傳統(tǒng)的后路腰椎減壓內(nèi)固定植骨融合手術效果確切，術中減壓徹底，但手術時間長、創(chuàng)傷大、出血多，對于年老體弱的老年患者傷害較大［3］，隨著技術的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡逐漸應用于腰椎管狹窄癥［4］。LSS 骨性狹窄多見，其為內(nèi)鏡治療增加了難度與風險［5］，傳統(tǒng)椎間孔鏡技術減壓范圍有限，而椎間孔成形是手術成功的關鍵［5］，筆者采用的椎間孔二次成形術主要是為了使神經(jīng)根腹側及背側充分減壓，并摘除髓核組織，以達到良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年6 月至2019 年8 月佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關節(jié)外科收治的68 例LSS患者為研究對象，依據(jù)手術方法分為椎間孔二次成形內(nèi)鏡組（觀察組）和傳統(tǒng)融合手術組（對照組），每組34 例。觀察組：男19 例，女15 例；年齡（58.66±5.80）歲；病程（2.3±0.6）年；病變部位：L3-4 3 例，L4-5 23 例，L5-S1 8 例。對照組：男18 例，女16 例；年齡（57.28±5.62）歲；病程（2.4±0.8）年；L3-4 3 例，L4-5 22 例，L5-S1 9 例。兩組年齡、性別、病程及責任節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準（1）初次手術；（2）診斷明確的單節(jié)段腰椎管狹窄癥者，側隱窩狹窄或神經(jīng)根管狹窄為主，影像資料完整，與癥狀、體征一致，對側無癥狀或輕微癥狀；（3）經(jīng)過正規(guī)保守治療癥狀緩解不明顯或加重者。

1.3 排除標準（1）術前影像資料提示脊柱不穩(wěn)，如滑脫、峽部裂等；（2）伴馬尾綜合癥或椎管內(nèi)腫瘤等占位性疾??；（3）存在骨質(zhì)破壞，包括脊柱感染、腫瘤等疾??；（4）有出血傾向、心腦血管等嚴重基礎疾病不能耐受手術者；（5）有精神疾病，不能配合治療者；（6）重度骨質(zhì)疏松。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備所有患者均完成腰椎MRI、腰椎CT、腰椎正側、雙斜、過屈過伸位片，所有病例術前均接受不同時間的保守治療。觀察組與對照組均術前12 h 禁食、6 h 禁飲，術前30 min 靜滴頭孢呋辛1.5 g。

1.4.2 觀察組手術過程［6］采用Joimax、Maxmore椎間孔鏡系統(tǒng)（包括雙極射頻），鏡下電動磨鉆，美國GE9910 床邊C 型臂X 光機。取俯臥位，避免腹部被壓，降低術中出血幾率。麻藥配置：利多卡因10 mL、羅哌卡因10 mL和生理鹽水20 mL混合。手術進針點選癥狀側旁開穿刺，L3-4 間隙旁開8 cm；L4-5 間隙旁開10～12 cm；L5-S1 間隙旁開12～14 cm，根據(jù)患者胖瘦予適當增減1～2 cm。采用二次椎間孔成形術，第一次椎間孔成形為神經(jīng)根通道狹窄部位的全程減壓（圖1A），第二次椎間孔成形為盤黃間隙背側減壓（圖1B），術中X 光正位片（圖1C）。進針點局麻后C臂下16 G×200 mm 穿刺針穿至關節(jié)突后注入麻藥4 mL，穿入過程中分段注入麻藥，筋膜層注入約1 mL。拔除針芯，沿穿刺針外套管插入0.8 mm 細導絲，退出外套管。穿刺點作約0.7 cm 皮膚切口，沿導絲用擴張管逐級擴開軟組織，再逐級用骨鉆擴大椎間孔，置人工作套管。內(nèi)鏡下用電動磨鉆、骨刀或鏡下藍剪對上關節(jié)突腹側減壓，切除黃韌帶、椎體后緣增生肥厚的組織，擴大側隱窩，對神經(jīng)根進行270°減壓松解。最后用雙極射頻消融纖維環(huán)。旋轉工作套筒，多方位徹底止血，取出殘余組織等，確認無異常后退出內(nèi)鏡及套筒。

1.4.3 對照組手術過程采用傳統(tǒng)后路，氣管插管全身麻醉，俯臥位，腹墊腹部懸空，以責任間隙為中心行后路正中切開皮膚、皮下組織，沿雙側椎板切開顯露，C 臂透視下置入弓根螺釘，保留棘突全椎板切除擴大椎管，減壓松解硬膜囊及神經(jīng)根，從主要癥狀側牽開神經(jīng)顯露椎間盤，切開纖維環(huán)，切除椎間盤組織，植入大小合適的融合器，鈦棒連接固定加壓，沖洗傷口，縫合棘上韌帶，放置負壓引流管，縫合包扎傷口。

圖1 術前穿刺方向設計Fig.1 Preoperative puncture direction design

1.4.4 術后處理觀察組術后臥床1～3 d 后佩戴腰圍下地，術后靜滴頭孢呋辛1 次，靜滴地塞米松5 mg/d、甲鈷胺1 mg/d，口服非甾體消炎止痛藥；對照組：臥床休息7～10 d 后佩戴腰圍下地，靜脈滴注頭孢呋辛48 h，靜滴地塞米松5 mg/d、甲鈷胺1 mg/d，術后鎮(zhèn)痛，術后引流量少于50 mL/24 h 拔出引流管。

1.5 療效觀察（1）圍手術期觀察指標：統(tǒng)計患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄術中出血量、手術時間、住院時間、住院費。（2）療效評價：所有患者均隨訪6 個月以上，在不同時間段（術前、術后1 周、術后1 個月、術后6 個月和末次隨訪）采用視覺模擬評分［7］（VAS）及Oswestry 功能障礙指數(shù)［8］（ODI）對患者手術前后的疼痛和腰椎功能進行評分。根據(jù)患者ODI 指數(shù)的改善情況，進行療效評價。參考標準：ODI 改善率在25%以下為差、25%～50%為可、50%～75%為良、75%以上為優(yōu)。其改善率計算公式：（治療前評分-治療后）/治療前×100%。采用改良Macnab 標準［9］評價治療效果：（1）優(yōu)：患者能夠恢復到正常工作及生活，無運動功能受限，術前癥狀完全消失；（2）良：患者大部分癥狀緩解，日常活動輕微受限，殘留輕微癥狀，基本不影響患者工作及生活；（3）中：日?；顒尤杂休^大限制，癥狀有改善，但仍疼痛，影響患者工作及生活；（4）差：癥狀緩解不明顯甚至加重，嚴重影響工作生活。

1.6 統(tǒng)計學方法所有患者圍手術期的VAS 評分和ODI 指數(shù)，并進行對比，計量資料以（）表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況兩組均按計劃完成手術，無更換術式。觀察組術中出現(xiàn)脊髓高壓1 例；術后2 例癥狀反復，二次開放手術后緩解，未出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、硬膜撕裂、血管及神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥。對照組1 例術后出現(xiàn)硬膜外血腫，出現(xiàn)足下垂，急診血腫清除及營養(yǎng)神經(jīng)等康復治療后癥狀逐漸恢復；1 例術后感染，一期清創(chuàng)置管沖洗抗感染治療后愈合。兩組術中均無神經(jīng)損傷、大出血、硬膜撕裂、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者年齡、男女比例、隨訪時間、腰痛癥狀、肌力減退、感覺障礙及腱反射、突出節(jié)段L3-4、L4-5、L5-S1 等對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術前后腰、腿痛VAS 評分及ODI 評分比較所有手術均按照預計手術方式順利完成并獲得了完整的隨訪，隨訪時間點分別為術后1 周和術后1 個月、術后6 個月及末次隨訪。對照組手術時間為對比術前、術后1 周、1、6 個月的腰腿痛VAS 評分、ODI 指數(shù)，術后6 個月和術后1 周較術前各項指標均有改善（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組手術時間、出血量、住院時間、住院費用比較觀察組手術時間為65～110 min，平均（78.26±6.35）min。術中出血量為5～55 mL，平均為15 mL。臥床時間均1～3 d，住院日為5～12 d，平均7 d。兩組手術時間、出血量、住院時間及住院費用對比見表2。

2.4 Macnab 法評分觀察組與對照組術后1 個月及末次隨訪結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 典型病例鄭XX，女，72 歲，腰痛及左下肢疼痛。術前磁共振檢查提示左側側隱窩狹窄，椎間盤突出。術中用環(huán)鋸行椎間孔第一次成形，主要對關節(jié)突部分鋸除，擴大神經(jīng)根管，第二次成形，行盤黃間隙擴大。術后復查MRI，關節(jié)突成形及椎間盤摘除術后恢復正常，隨訪預后情況優(yōu)良，無運動功能受限，術前癥狀完全消失。見圖2。

圖2 典型病例介紹Fig.2 Typical case introduction

表1 兩組手術前后腰腿痛VAS 及ODI 評分情況Tab.1 VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after operation in the two groups±s

表1 兩組手術前后腰腿痛VAS 及ODI 評分情況Tab.1 VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after operation in the two groups±s

注：組內(nèi)各時期與術前比較，*P ＜0.05；觀察組與對照組同時期比較，#P ＜0.05

術前術后1 周術后1 個月術后6 個月末次隨訪觀察組（n=34）腰痛VAS 7.05±2.16 2.18±1.16*1.36±0.52*1.16±0.48*#1.08±0.49*#腿痛VAS 8.32±1.15 2.22±1.88*1.48±0.48*1.12±0.50*#1.02±.046*#ODI 75.36±12.64 16.66±6.62*12.26±5.68*8.88±3.56*#7.86±2.90*#對照組（n=34）腰痛VAS 7.12±2.26 4.62±2.26*1.88±1.02*1.26±0.60*1.12±0.34*腿痛VAS 8.35±1.68 2.28±1.24*1.20±0.38*1.18±0.58*1.16±0.28*ODI 76.28±14.32 26.62±5.28*14.22±5.26*8.62±2.68*8.64±2.34*

表2 兩組手術時間、出血量、住院時間、住院費用比較Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，length of stay and hospitalization expenses between the two groups ±s

表2 兩組手術時間、出血量、住院時間、住院費用比較Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，length of stay and hospitalization expenses between the two groups ±s

注：與對照組比較，*P ＜0.05

組別觀察組對照組手術時間（min）78.26±6.35*150.36±38.66術中出血量（mL）12.88±6.24*166.26±42.68住院天數(shù)（d）5.56±3.62*12.28±4.32住院費用（萬元）2.22±0.26*5.54±0.56

表3 兩組患者臨床療效術后1 個月及末次隨訪對比Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups 1 month after surgery and Macnab at the end例

3 討論

腰椎管狹窄癥是脊柱外科的常見、多發(fā)病，對狹窄部分進行有效減壓，減輕或解除神經(jīng)根的壓迫是治療的最終目的。早期脊柱內(nèi)鏡YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技術［10］僅用于腰椎間盤突出髓核的摘除，但由于椎間孔大小的限制，不能用其治療LSS［11］。椎間孔鏡TESSYS（Thomas Endoscopic Spine System）技術采用環(huán)鋸等擴大椎間孔，對神經(jīng)根進行直視下減壓，并能有效的處理側隱窩狹窄，使椎間孔鏡手術治療LSS 成為可能［12］，但是對腰椎間孔內(nèi)鏡治療的療效仍有一定的爭議［12］，其核心為如何將椎間孔進行有效的成型，然后置入內(nèi)鏡進行有效減壓［13］。該研究選取的觀察組患者采用二次椎間孔成形技術，擴大椎間孔，第一次神經(jīng)背側減壓，第二次為神經(jīng)根腹側減壓，從而270°松解神經(jīng)根，本組患者優(yōu)良率達到90.9%，取得了良好的臨床效果。梁博偉等［14］提示單次椎間孔成形難以實現(xiàn)盤黃間隙與側隱窩全程徹底減壓，往往需要多次椎間孔成形才能實現(xiàn)，李永津等［15］提出的內(nèi)鏡下量化根管成形技術、方煜等［16］提出的兩步法椎間孔成形技術以及王玉等［17］提出的精準或靶向椎間孔成形技術在治療LSS 上均取得了良好的臨床效果，以上報道均顯示有效的椎間孔成形技術是治療LSS 的核心。筆者設計的椎間孔二次成形技術的思路與以上報道的基本一致。

觀察組經(jīng)過6～18 個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)術后腰椎失穩(wěn)者。錢軍等［18］報道腰椎上關節(jié)突切除1/4即會部分影響腰椎的力學并影響腰椎的穩(wěn)定性，切除2/4 及以上即會明顯破壞腰椎的穩(wěn)定性；李振宙等［19］模擬側后路腰椎間孔成型手術在人腰椎標本上作生物力學試驗發(fā)現(xiàn)，腰椎間孔一級擴大成型術對腰椎小關節(jié)的關節(jié)面及關節(jié)囊無任何破壞，所以對腰椎穩(wěn)定性沒有產(chǎn)生明顯影響。但對腰椎間孔行二級成型術后，由于上關節(jié)突上半部分，包括腹側部分被切除，引起腰椎側屈活動范圍增加及零載荷時中性區(qū)偏移，但沒有引起腰椎旋轉穩(wěn)定性及屈伸穩(wěn)定性的明顯變化。本組患者在實施椎間孔成形過程中以上關節(jié)突腹側為主要成形區(qū)域，同時，盡可能控制不超過1/2，所以本組觀察期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)術后腰椎失穩(wěn)的患者。但是，不排除隨訪時間短，未能客觀反映椎間孔二次成形后對腰椎穩(wěn)定性的影響，需要進一步觀察。

傳統(tǒng)腰椎椎板減壓和腰椎后路融合手術是治療LSS 的經(jīng)典術式，其療效明確，但創(chuàng)傷較大［20］，本研究顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、術后1 周VAS、ODI 評分等比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示觀察組患者創(chuàng)傷小、出血少，早期傷口VAS 評分改善明顯，進一步驗證了傳統(tǒng)術式的創(chuàng)傷較大。臨床有報道［21-22］采用Mis-TLIF 及經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側開窗減壓等方法治療腰椎退行性疾病及腰椎管狹窄癥同樣具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，同時也降低了后期腰椎失穩(wěn)等風險，鑒于該研究隨訪時間有限及研究的局限性，可對后期穩(wěn)定性隨訪作進一步研究。另外，該研究顯示觀察組在住院時間及住院費用上與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，提示微創(chuàng)組可有效地縮短住院時間及降低住院費用，有利于減輕醫(yī)保負擔，可在有豐富脊柱內(nèi)鏡技術的醫(yī)院推廣。

觀察組有兩例術后效果欠佳，主要原因為該兩例均為中央管狹窄。LSS 分為中央管狹窄、側隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄［23］，椎間孔鏡技術對于有根性癥狀的側隱窩或神經(jīng)根管狹窄的患者效果確切，不適于中央管狹窄所致臨床癥狀的患者［24］，于崢嶸等［23］也有相關報道。但是王翀等［25］報道通過雙側內(nèi)鏡減壓治療中央管狹窄達到不錯的臨床效果，這也是該研究的不足之處，有待進一步完善。

兩組患者半年后VAS 及ODI 比較無明顯差異，兩組患者遠期的優(yōu)良率均達到91.1%，兩組比較無明顯差異，提示兩種方法治療LSS 有效。兩組均未發(fā)生嚴重的神經(jīng)、血管損傷，無深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。觀察組除兩例術后效果欠佳，二期翻修后癥狀緩解；觀察組出現(xiàn)一例脊髓高壓，其發(fā)生時間在手術85 min，黃韌帶已切除，灌注袋的高度約在手術臺上1.5 m，患者頸項部疼痛煩躁，予關閉灌注液暫停手術，降低灌注袋的高度，癥狀緩解后繼續(xù)完成手術，與葉猛等［26］分析與處理基本一致。對照組1 例術后第5 天出現(xiàn)硬膜外血腫，下肢肌力減退，經(jīng)急診探查清除血腫后肌力逐漸恢復，該患者血腫形成主要原因為患者伴有肝臟血巨大管瘤（18.9 cm×12.5 cm×12 cm），劉笑雷等［27］報道了肝臟巨大血管瘤可能會導致血液及凝血系統(tǒng)異常，增加圍手術期出血風險，提示要嚴格開展圍手術期管理，對于高危人群更要徹底止血、注意用藥，術后擺放合適的引流管以確保引流通暢，防范術后血腫形成。對照組1 例術后第7 天傷口流液，細菌培養(yǎng)為G-桿菌，予急診清創(chuàng)置管沖洗引流，聯(lián)合抗生素抗感染后感染控制，該患者首次手術時間約4 h，術后發(fā)生過小便濕透敷料，這些都是感染易發(fā)因素。雖然兩例患者最終結果良好，但住院時間明顯延長，費用明顯增加。雖然觀察組未發(fā)生感染及術后血腫形成等嚴重并發(fā)癥，鑒于病例數(shù)有限，尚不能提示觀察組在感染及術后血腫形成上明顯優(yōu)于對照組，這也是本研究的不足之一。

總之，該研究顯示椎間孔二次成形技術與傳統(tǒng)后路融合技術治療腰椎管狹窄癥均療效確切。椎間孔二次成形手術在縮短手術時間、減少術中出血、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用等方面較傳統(tǒng)后路融合組有一定的優(yōu)勢，但該技術學習曲線長，不建議初學者開展，在有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗的醫(yī)院有一定的推廣價值。同時，鑒于本研究病例數(shù)有限，術后觀察隨訪時間短及對照術式選擇上有一定的局限性，其遠期臨床結果有待進一步研究。