王華 王超 殷建

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院骨科（南京211100）

社會人口老齡化逐漸加重，肌少癥和骨質疏松癥所帶來的問題逐漸凸顯。骨骼和肌肉是相鄰的組織，二者具有多種共同的調節(jié)因素和信號通路，因此一些學者提出了“肌少癥-骨質疏松癥”的概念，將二者稱為“活動障礙綜合征”［1］。骨質疏松性胸腰段脊柱壓縮性骨折（osteoporotic thoracolumbar compression fracture，OTLCF）常見于老年骨質疏松癥患者，傷后可能引起長期腰背部疼痛、脊柱畸形、活動障礙甚至死亡等，嚴重影響老年人的生活質量及壽命。目前臨床上治療OTLCF 的主要術式之一是經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），具有創(chuàng)傷小、快速緩解疼痛和減少臥床時間等特點，提高了老年患者的生活質量［2］。然而OTLCF 患者接受PKP 術后生存時間及其影響因素研究尚少，其中患者的身體機能及營養(yǎng)狀況是重要因素之一。

肌少癥（sarcopenia）是與自然增齡相關的骨骼肌功能和質量的丟失，其與跌倒、骨折、功能喪失和病死率增加相關。MAURO 等［3］研究發(fā)現(xiàn)在肝衰竭等待肝移植的患者中，肌少癥和病死率密切相關。RICHARDS 等［4］發(fā)現(xiàn)結合并有肌少癥的直腸癌患者住院時間及1 年病死率增加。ZHANG 等［5］發(fā)現(xiàn)肌少癥是早期乳腺癌患者死亡的危險因素。SALMAN 等［6］發(fā)現(xiàn)肌少癥是干細胞癌切除術后1 年病死率的獨立危險因素。已有研究發(fā)現(xiàn)，OTLCF合并肌少癥患者病死率明顯增加［7］，然而肌少癥對OTLCF 老年患者病死率的影響研究尚少。本研究通過分析肌少癥和老年OTLCF 術后生存曲線之間的關系，首次提出并探討肌少癥對OTLCF 老年患者病死率的影響，為臨床上治療老年OTLCF 合并肌少癥患者提供新思路及方法，從而提高老年患者的生存質量，延長生存時間。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧分析南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院骨科自2014 年2 月至2017 年2 月收治的65 歲以上OTLCF 患者。本研究通過南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院倫理委員會批準（倫審批第201401015）。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）致傷原因：自行摔傷；（3）胸腰段脊柱壓縮性骨折（T10-L2）；（4）首次脊柱骨折且為單個椎體壓縮性骨折；（5）骨密度T值＜-2.5 SD；（6）接受PKP 手術；（7）既往無脊柱或四肢骨折史；（8）無先天性下肢畸形或功能障礙；（9）術前行胸部CT 掃描。排除標準：（1）年齡＜65歲；（2）多發(fā)性（脊柱）骨折（包括陳舊性脊柱骨折）；（3）接受非PKP 手術；（4）合并脊髓神經損傷、疾?。唬?）嚴重的基礎疾?。唬?）脊柱（脊髓）原發(fā)性或轉移性腫瘤。

1.2 方法本研究基于胸部CT 計算出的SMI 來診斷肌少癥。SMI 值：以肌肉面積所測量的總和除以患者身高的平方（cm2/m2）。肌肉面積計算方法為：在胸12 椎體椎弓根水平層面CT 圖像上，測量包括豎脊肌、背闊肌、內斜肌、外斜肌、腹直肌、肋間外肌和肋間肌在內的肌肉面積。使用PACS 3.6 軟件對圖像進行分析。采用NEMEC等［8］提出的胸12 水平SMI 診斷界值：低于42.6 cm2/m2（男）和30.6 cm2/m2（女）診斷為肌少癥。

PKP 手術方式：患者行基礎麻醉，俯臥位。采取雙側椎弓根入路，在G 臂機透視下穿刺，經雙側球囊擴張，椎體高度復位滿意后，注入適量骨水泥，拔出導管，縫合包扎傷口。術后聯(lián)合康復科醫(yī)師對患者進行肌肉舒縮功能練習，指導患者每日定時進行肢體功能鍛煉，重點對患者進行健康宣教，注意避免扭傷及摔跌倒，每日補充適量蛋白質，尤其是必需氨基酸的攝入。術后使用維生素D 及鈣片常規(guī)進行抗骨質疏松治療。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)患者生存時間繪制生存曲線。采用Kaplan Meier 分析生存曲線，使用χ2檢驗分析生存率差異。采用Cox 單因素及多因素回歸分析肌少癥、骨折部位、年齡、性別及美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthetists，ASA）等級等因素對術后病死率的影響。連續(xù)變量以平均數(shù)±標準差表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況共有114 例患者納入本研究，其中肌少癥組49 例，非肌少癥組65 例，患者一般情況見表1。

2.2 老年OTLCF 患者術后病死率

2.2.1 總體病死率1 例患者在術后12 個月內死亡，12 個月病死率為0.88%。3 例患者在術后24 個月內死亡，24個月病死率為2.63%。11例患者在術后36 個月內死亡，24 個月病死率為9.65%。

2.2.2 肌少癥組和非肌少癥組患者的病死率肌少癥組術后12、24 和36 個月病死率分別為0、4.08%和18.40%，非肌少癥組分別為：1.54%、1.54%和3.08%。兩組術后12個月及24個月病死率差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.385、0.803）。術后36 個月病死率差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.016），見圖1、表2。

2.2.3 影響OTLCF 患者術后36 個月病死率的因素分析采用Cox回歸分析年齡（＜80歲=1，≥80 歲=2）、性別（男=1，女=2）、肌少癥（肌少癥=1，非肌少癥=2）、ASA 等級（1、2、3）及骨折部位（胸椎骨折=1，腰椎骨折=2）變量對術后36 個月病死率的影響。結果顯示性別、肌少癥、ASA等級是影響OTLCF患者術后36 個月病死率的因素（表3）。

圖1 肌少癥組和非肌少癥組OTLCF 患者術后36 個月生存曲線Fig.1 Survival curve of OTLCF patients at 36 months after operation in sarcopenia group and non-sarcopenia group

3 討論

隨著年齡不斷增長，肌肉的力量和質量的峰值通常在成年后達到峰值（和骨密度的變化相一致），逐漸平穩(wěn)后便加速下降［9-10］。歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）將肌少癥定義為漸進的和普遍的骨骼肌質量（纖維體積和數(shù)量）和強度下降，可能導致身體殘疾，生存質量下降甚至死亡［11］。隨著近年來對肌少癥的研究不斷加深，EWGSOP在2018 年表達了新的肌少癥共識，并提出了新的診斷標準及治療方法。肌少癥的診斷方法較多，其中CT 和MRI 可以準確地區(qū)分肌肉、脂肪及骨骼組織，是肌少癥診斷的金標準［12］，基于胸部或腹部CT 計算SMI 值常被用于臨床診斷肌少癥。

肌少癥作為預測患者病死率的獨立影響因素，逐漸被臨床醫(yī)生重視。對腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，通過評估步態(tài)、握力和骨骼肌質量可以有效預測術后并發(fā)癥和生存周期［13-14］。在創(chuàng)傷骨科中，肌少癥和脆性骨折的發(fā)生密切相關［15-16］。HIDA等［17］研究發(fā)現(xiàn)肌少癥是OTLCF 發(fā)生的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，脊柱壓縮性骨折一年病死率為2%～42%［18］，其中術前健康狀態(tài)、腫瘤、是否使用激素和ASA 等級是影響患者生存的獨立危險因素［19-20］。BOKSHAN 等［15］發(fā)現(xiàn)肌少癥患者具有更長的住院時間、更高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，因此肌少癥在一定程度上可以預測脊柱骨折患者術后病死率。

表2 肌少癥組和非肌少癥組患者術后12、24、36 個月病死率對比Tab.2 Comparison of mortality rates of 12 months,24 months and 36 months after operation in sarcopenia group and non-sarcopenia group

表3 術后36 個月病死率多變量Cox 回歸分析Tab.3 A multivariate cox regression analysis of 36 months postoperative mortality

OTLCF常發(fā)生于老年患者，極大降低了老年人的生存質量［21］。PKP 微創(chuàng)手術能夠快速緩解疼痛，部分增加椎體高度，減少了患者的臥床時間，但是不同OTLCF 患者接受PKP 術后的生存時間不盡相同。本研究根據(jù)肌少癥組和非肌少癥組術后病死率繪制生存曲線，結果顯示，肌少癥組和非肌少癥組術后12 個月和24 個月（近期）病死率差異無統(tǒng)計學意義，而術后36 個月（遠期）病死率差異具有統(tǒng)計學意義。單因素分析顯示患有肌少癥和ASA 等級間差異具有統(tǒng)計學意義，而患者的年齡、性別和骨折部位間差異無統(tǒng)計學意義。結果發(fā)現(xiàn)，肌少癥對OTLCF 患者術后短期病死率無明顯影響，但影響患者長期存活率，所以在對OTLCF 治療過程中，對合并有肌少癥的患者在圍手術期需加強管理和健康教育，應進行長期飲食和運動干預，補充適量的優(yōu)質蛋白和亮氨酸等，聯(lián)合康復醫(yī)學科對患者進行定期隨訪并指導患者肢體功能鍛煉。另外，ASA 等級也是影響OTLCF 患者術后遠期率的重要危險因素，對于ASA 等級較高的患者需加強術中生命體征監(jiān)測和術后管理，重視基礎疾病和合并癥的處理。

本研究選擇胸腰段脊柱骨折患者作為研究對象是因為該部位是老年人摔倒的常見骨折部位，高位胸椎或低位腰椎因部位特殊，多由高能量的暴力所致，常伴有較嚴重的脊髓損傷及其余臟器合并癥，故未納入分析。本研究具有一定的局限性。肌少癥的診斷目前還缺乏統(tǒng)一的標準，目前國內尚缺乏肌少癥大樣本數(shù)據(jù)，尚未提出符合我國特點的診斷標準。根據(jù)歐洲肌少癥工作組提出的肌少癥最新的診斷標準［22］，握力是診斷肌少癥的條件之一，由于本研究開始時間較早，未采取握力值對肌少癥進行篩選。另外，脊柱骨折對患者的身高可能產生一定的影響，從而影響SMI 值，可能使結果產生偏倚。隨訪時間及納入樣本數(shù)量有待進一步增加。