（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，沈陽 110001）

頜骨骨折是修復(fù)重建外科常見病，多因交通肇事、高處墜落等造成，目前應(yīng)用最廣泛的治療方法是頜骨堅固內(nèi)固定治療［1］，其復(fù)位和固定治療效果確切，能夠最大程度恢復(fù)患者吞咽、咀嚼、語言功能，改善面部美觀度。但有研究［2］報道，術(shù)后咬合不良的發(fā)生率可高達(dá)18.3%，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究回顧性分析了頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后咬合不良的原因，并提出防治建議。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年12月間我科收治的84例術(shù)前存在咬合關(guān)系紊亂的頜骨骨折、接受堅固內(nèi)固定術(shù)的患者中，8例術(shù)后咬合關(guān)系不良，其中，男5例，女3例；年齡19～83歲，平均年齡34歲；上頜骨骨折1例，下頜骨骨折3例，上下頜骨均骨折4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病史、查體和影像學(xué)檢查確診為頜骨骨折并伴有咬合關(guān)系紊亂；符合內(nèi)固定手術(shù)指征且實施內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性咬合不良者；因特殊原因未進(jìn)行手術(shù)者；未完成隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)經(jīng)鼻氣管插管，或經(jīng)氣管切開處，在全身麻醉下進(jìn)行。上頜骨骨折可采用上頜前庭溝切口，合并顴骨復(fù)合體骨折時，可聯(lián)合眉外側(cè)、顴弓表面、眶下緣等處小切口。下頜骨體部采用下頜前庭溝切口，升支及髁突頸骨折取耳屏前或頜下切口，下頜角采用穿頰切口。松解復(fù)位骨折斷端，通過頜間牽引恢復(fù)咬合關(guān)系，采用微型鈦板或小型鈦板行堅固內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

8例患者術(shù)后出現(xiàn)咬合關(guān)系不良，其中6例為后牙早接觸、前牙開牙合，1例為后牙尖對尖，1例為反牙合?；颊咭Ш详P(guān)系不良均在術(shù)后3 d內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，并立即給予頜間彈性牽引。其中7例患者在術(shù)后1～2周內(nèi)恢復(fù)了正常咬合關(guān)系，1例患者經(jīng)調(diào)牙合處理后牙合關(guān)系恢復(fù)良好。術(shù)后彈性牽引平均時間為3周。

2.2 典型病例

患者，女，32歲，因車禍外傷造成上頜骨Le FortⅠ型骨折、右側(cè)顴上頜骨復(fù)合體骨折、鼻骨骨折，術(shù)前存在明顯咬合關(guān)系紊亂（圖1）。于全身麻醉下行骨折切開復(fù)位堅固內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中充分松解骨折片，恢復(fù)咬合關(guān)系，給予頜間固定，并行堅固內(nèi)固定，術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)良好（圖2）。

3 討論

圖1 患者術(shù)前存在明顯咬合關(guān)系紊亂

良好的咬合關(guān)系是口腔健康的重要標(biāo)志之一，頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后咬合不良不但影響患者的咀嚼功能和美觀，還可影響面部的發(fā)育，危害牙周健康，從而使口腔整體功能受到影響，甚至引起消化系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的身心健康［3］。因此，分析影響頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后咬合不良的原因十分必要。

圖2 患者術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)良好

3.1 原因分析

本研究中，頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后咬合不良的發(fā)生率為9.52%，發(fā)生率并不低，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。分析其原因，可能與患者高齡、骨折部位、是否為粉碎性骨折、復(fù)位是否準(zhǔn)確、術(shù)后頜間牽引時間等多種因素有關(guān)。（1）患者高齡：高齡患者全身一般狀態(tài)不佳，常常伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且牙周組織退行性變化，影響咬合關(guān)系的恢復(fù)［4］。（2）骨折類型復(fù)雜：發(fā)生頜骨多處骨折時，在術(shù)中固定的瞬間很難保證全部骨折段都同時復(fù)位［5］，如伴有斷端骨缺失、碎骨片較多，復(fù)位準(zhǔn)確程度需憑經(jīng)驗判斷，未達(dá)到解剖復(fù)位，造成術(shù)后咬合關(guān)系不良概率增加。（3）錯過最佳手術(shù)時機：頜面部骨折患者往往伴有顱底骨折（腦脊液漏）、腦挫裂傷、脊髓損傷等，治療時多需要首先治療關(guān)乎患者生命體征的其他系統(tǒng)疾病，或傷后短時間內(nèi)手術(shù)風(fēng)險較大，待患者病情平穩(wěn)后，往往錯過了最佳手術(shù)時機［6］。骨折斷端內(nèi)新生肉芽組織較多，骨痂形成，造成一定程度的錯位預(yù)后，增加了解剖復(fù)位難度，從而影響固定后的咬合關(guān)系。（4）內(nèi)固定材料選取與制作：固定時沒有選用強度足夠的鈦釘、鈦板，未注意與骨折部位的應(yīng)力、張力帶方向一致進(jìn)行固定。如鈦板與骨面貼合不佳，可能導(dǎo)致骨折段不穩(wěn)定，出現(xiàn)鈦板移位甚至斷裂現(xiàn)象，最終導(dǎo)致咬合關(guān)系不良［7］。（5）術(shù)后穩(wěn)定牽引：術(shù)后短期內(nèi)受肌張力影響，骨折段仍不穩(wěn)定［8］，術(shù)后如未進(jìn)行有效的頜間牽引制動，會出現(xiàn)移位現(xiàn)象，增加咬合不良的風(fēng)險。

3.2 防治方法

（1）盡量早期手術(shù)：只要全身狀況允許，應(yīng)提倡早期進(jìn)行手術(shù)治療，避免延誤，增加手術(shù)難度。建議傷后1～2周內(nèi)手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險。（2）強度解剖復(fù)位：對于頜骨骨折患者，只有解剖復(fù)位后頜骨才會形成與周圍肌群的穩(wěn)定性關(guān)系，降低肌張力干擾，達(dá)到骨組織與周圍肌肉組織力量的平衡，降低發(fā)生術(shù)后咬合關(guān)系不良的概率［9］。筆者的經(jīng)驗是，對于陳舊性骨折，應(yīng)徹底清除骨斷端內(nèi)新生肉芽組織，防止其對復(fù)位的干擾。（3）規(guī)范內(nèi)固定治療：行堅固內(nèi)固定時，務(wù)必保證骨折斷端復(fù)位的穩(wěn)定性，并根據(jù)骨折情況選取合適的鈦板及鈦釘［10］。在使用鈦板前，應(yīng)先對鈦板塑形，使其與骨面盡量貼合，放置于與應(yīng)力帶、張力帶方向一致的骨量充足的部位。同時應(yīng)使用與鈦板相匹配的鈦釘，保證數(shù)量足夠。（4）確保有效牽引：醫(yī)生術(shù)后應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)存在的咬合關(guān)系不良，給予有效的頜間牽引，可以有效抵抗張力，是確保內(nèi)固定物牢固和解剖關(guān)系恢復(fù)的重要措施，且固定的時間要充足且持續(xù)［11］。保險起見，筆者的經(jīng)驗是牽引1～2周可恢復(fù)正常咬合關(guān)系，術(shù)后4～6周待咬合關(guān)系穩(wěn)定后拆除牙弓夾板。

綜上所述，影響頜骨骨折患者咬合關(guān)系不良的因素是多種多樣、相互關(guān)聯(lián)的，骨骼、肌肉、顳頜關(guān)節(jié)、口頜-神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)平衡等都會影響咬合關(guān)系，應(yīng)積極采取防治措施，盡量避免咬合關(guān)系不良發(fā)生。