（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，沈陽 110004）

子宮內膜腺肌瘤性息肉，是一種特殊類型的子宮內膜息肉，由內膜腺體及平滑肌纖維組織間質組成，組織學上分為典型性及非典型性腺肌瘤性息肉［1］。本研究通過回顧性分析本院收治的450例子宮內膜典型性腺肌瘤性息肉患者的病例資料，探討其病因、臨床特征、診治方法及預后，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2017年12月就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院并經病理確診為子宮內膜典型性腺肌瘤性息肉的450例患者臨床病理資料。發(fā)病 年齡為21～91歲，其中21～30歲18例，＞30～40歲53例，＞40～50歲122例，＞50～60歲140例，＞60～70歲99例，＞70～80歲15例，＞80歲3例。

1.2 方法

回顧性分析上述患者的臨床病理資料，包括年齡、孕產次、是否絕經、臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查結果、手術方式、術中所見、術后病理等，并對保留子宮的患者進行隨訪，隨訪時間為23～94個月，隨訪截止時間為2020年2月。隨訪內容包括治療后是否復發(fā)，復發(fā)時間，復發(fā)后的治療方案。隨訪資料通過調閱住院病歷、門診復查病歷及電話隨訪途徑獲得。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，不同組間率的比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

2.1.1 一般情況：患者平均年齡為52.2歲，絕經前患者204例，絕經后患者246例。平均孕2.46次，產1.32次，38例無妊娠史。乳腺癌患者17例，其中13例有他莫昔芬口服史。

2.1.2 臨床表現(xiàn)：未絕經患者中，表現(xiàn)為異常陰道流血者120例，包括經量增多57例、不規(guī)則流血47例、突發(fā)陰道大量流血7例、月經間期流血9例。絕經患者中，異常陰道流血80例。見表1、2。

表1 204例絕經前患者的臨床表現(xiàn)（n=204）Tab.1 Clinical manifestations of the premenopausal patients（n=204）

表2 246例絕經后患者臨床表現(xiàn)（n=246）Tab.2 Clinical manifestations of the postmenopausal patients（n=246）

2.2 診斷

450例患者術前均行盆腔超聲檢查，診斷為子宮內膜息肉177例，黏膜下肌瘤40例，可疑子宮內膜癌5例，子宮內膜增厚167例，僅診斷為宮內占位32例，提示宮腔積液5例，未提示宮內異常24例。其中提示占位組織或增厚內膜中伴散在小液性區(qū)者共149例，占33.1%。

349例患者行宮腔鏡檢查，診斷為子宮內膜息肉247例（僅19例直接診斷為腺肌瘤性息肉），黏膜下肌瘤96例，子宮內膜增生6例。349例患者中，超聲診斷為子宮內膜息肉135例，黏膜下肌瘤40例，子宮內膜增厚137例，可疑子宮內膜癌3例，宮腔積液5例，僅診斷宮內占位29例。兩者之間診斷子宮內膜息肉的準確率及誤診肌瘤率比較有統(tǒng)計學差異，見表3。

83例患者行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查?？紤]子宮內膜息肉14例，黏膜下肌瘤14例，子宮內膜癌12例，滋養(yǎng)細胞腫瘤1例，僅提示宮腔或頸管內占位病變15例，子宮內膜增厚，信號不均20例，未發(fā)現(xiàn)宮內異常7例。

表3 宮腔鏡與超聲檢查的比較Tab.3 Comparison between hysteroscopy and ultrasound

圖1所示為1例患者的超聲、MRI、宮腔鏡及病理圖像 。盆腔超聲提示子宮內膜增厚，厚約2.0 cm，回聲不均，其內可見大小不等液性區(qū)；盆腔MRI檢查示子宮內膜增厚，強化不均，結合帶模糊；宮腔鏡示前壁發(fā)出一息肉樣組織，邊界清楚，表面可見血管走行，其內可見囊泡；病理顯示子宮內膜腺體形態(tài)不整，間質纖維，平滑肌樣細胞增生。

圖1 1例典型性子宮內膜腺肌瘤性息肉的超聲、磁共振、宮腔鏡、病理圖像Fig.1 Ultrasound，MRI，hysteroscopy，and pathological images of a patient with EAP

2.3 術中所見

術中見宮內占位為息肉樣或結節(jié)樣，顏色粉白，質軟或韌。長徑0.2～11 cm，＞3 cm者72例，占16%。單發(fā)317例，多發(fā)133例。單發(fā)性息肉中，共196例描述了息肉形態(tài)，有蒂82例，寬基底無蒂114例。

2.4 治療

339例行宮腔鏡病灶電切術，3例行診刮術，1例行陰式病變切除術，經腹子宮肌瘤核除術中透入宮腔行息肉摘除術2例，因合并子宮肌瘤、腺肌癥、子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ級行全子宮切除術102例，次全子宮切除術3例。

2.5 病理

術后石蠟病理提示子宮內膜腺肌瘤性息肉412例，腺肌瘤性息肉合并腺體單純性增生14例，腺肌瘤性息肉合并腺體復雜性增生6例；腺肌瘤性息肉合并局灶內膜腺體單純性增生7例，合并局灶內膜腺體復雜性增生4例，合并局灶內膜腺體非典型增生7例。

2.6 預后

對345例保留子宮的患者進行隨訪，隨訪時間為23～94個月，共249例取得隨訪資料。其中，復發(fā)12例，均為絕經前及行宮腔鏡手術患者，術后第1年復發(fā)1例，第2年4例，第3年2例，第4年3例，第6年1例，第7年1例。復發(fā)后再次行宮腔鏡手術5例，因合并子宮肌瘤、CINⅢ、子宮內膜增生行全子宮切除術3例，觀察中未手術4例。合并局灶內膜腺體非典型增生并保留子宮的3例患者中，2例失訪，1例經高效孕激素治療后至隨訪結束未復發(fā)。

3 討論

子宮內膜典型性腺肌瘤性息肉的發(fā)病機制尚不明確，部分學者［2］認為，腺肌瘤性息肉可能來源于子宮內膜間質前體細胞，這些細胞具有向平滑肌分化的能力，可能是長期雌激素刺激的產物。LIN等［3］報道了1例使用促性腺激素釋放激素激動劑有效減小了病灶大小的病例，提示其生長為雌激素依賴性。本研究中患者的平均發(fā)病年齡為52.2歲，＞50～60歲發(fā)病率最高，可能與此年齡段長期或持續(xù)雌激素刺激而少或無孕激素拮抗有關。有文獻［4］報道絕經后婦女服用他莫昔芬，其微弱的雌激素樣作用會增加子宮內膜腺肌瘤樣息肉的發(fā)生。

該病主要臨床表現(xiàn)為異常子宮出血，也可表現(xiàn)為分泌物異常、腹痛、接觸性出血等，或無臨床癥狀而于體檢中發(fā)現(xiàn)。輔助檢查主要為超聲及宮腔鏡檢查，超聲表現(xiàn)主要為宮內占位組織或內膜增厚，占位組織可為中等、高、低或混合回聲，無特異性，但占位組織或增厚的內膜中伴多個散在小液性區(qū)者約占1/3，為其較特異性表現(xiàn)。宮腔鏡具有可直視病變、避免漏診同時能行組織活檢以確定診斷的優(yōu)勢。本研究結果顯示，超聲的診斷準確率明顯低于宮腔鏡，宮腔鏡的誤診肌瘤率高于超聲，但兩者的誤診肌瘤率均低于之前的文獻［5］報道，可能與近年來對此病認識的提高有關。此外，MRI對此病的診斷也有一定參考價值。KAWAGUCHI等［6］的研究表明，MRI表現(xiàn)以囊性或實性成分為主，內含囊腔、出血和肌層浸潤。

本研究中行MRI的患者中14.46%提示子宮內膜癌，誤診惡性率較高。HUANG等［7］報道了1例表現(xiàn)為絕經后陰道流血的66歲婦女，超聲顯示子宮輕度增大，MRI表現(xiàn)為具有多個囊性成分的異常宮內病變，行穿刺活檢提示血腫。進一步行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)2個息肉樣腫瘤，切除后組織學結果為子宮內膜腺瘤性息肉。可見腺肌瘤性息肉在超聲及MRI表現(xiàn)上有時難以與子宮內膜癌區(qū)分，當活檢病理結果與影像學表現(xiàn)不符時推薦行宮腔鏡檢查［7］。

除少數(shù)典型病例宮腔鏡下見息肉樣組織中含有囊泡樣結構可協(xié)助診斷外，其與傳統(tǒng)的子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、非典型性腺肌瘤性息肉的鑒別主要依靠組織病理檢查。STRICKLAND等［8］對84例腺肌瘤性息肉患者的組織學及免疫組織學特征進行分析，發(fā)現(xiàn)其可分為2種類型，一種與傳統(tǒng)的內膜息肉相似（1型），另一種具有錯構瘤樣外觀，更可能與激素替代治療相關（2型），對不同形態(tài)表現(xiàn)的認識有助于區(qū)分其與其他癥狀類似的疾病。本研究中13.6%的患者可于婦科查體中見宮頸外口脫出物，PATEL等［9］與SAJJAD等［10］的研究均提示陰道內脫垂子宮腫瘤含有出血性囊性間隙應想到息肉樣腺肌瘤的診斷，并應與脫垂性子宮惡性腫瘤及平滑肌瘤相鑒別。

在手術方案的選擇方面，刮宮術因無法直視病變位置且腺肌瘤性息肉質地多較韌、基底寬，術后病變殘留率高；宮腔鏡可以直視下完整切除病灶，且可同時對其他可疑內膜病變部位進行活檢，創(chuàng)傷?。粚τ诿摮鰧m口者也可考慮鉗夾摘除，但因無法看到息肉根部確切位置，難以保證根蒂部的完全切除。本研究成功隨訪249例患者，僅12例復發(fā)，且無惡變患者，可見宮腔鏡病灶電切術是安全有效的治療方案。

綜上，子宮內膜典型性腺肌瘤性息肉在青春期后的不同年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于圍絕經期，以異常陰道流血為主要臨床表現(xiàn)。超聲下占位組織或增厚的內膜中伴散在小液性區(qū)為較特異性表現(xiàn)。宮腔鏡診斷準確率高于盆腔超聲及MRI，宮腔鏡病灶電切術安全有效，值得臨床廣泛應用。