李欣穎，鄭學風，王淑云，陸連芳，于清舒

據(jù)2018年GLOBOCAN統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界結(jié)直腸癌在腫瘤發(fā)病率中位居第3位[1]，且大多為低位直腸癌[2-3]，保肛手術(shù)同時行預(yù)防性腸造口是低位直腸癌的常見術(shù)式[4]。居家康復期間預(yù)防性腸造口患者的身體康復、造口護理、放化療護理等主要依靠個人或家庭的自我管理。預(yù)防性腸造口的中位還納時間約為148 d(相當于5個月)[5]，并且24%可能會轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯阅c造口[6]，這表明患者的自我管理將是一個較長或永久的過程。預(yù)防性腸造口患者造口還納是否順利，與造口恢復前患者的自我管理密切相關(guān)[7]。有文獻報道，在快速康復理念下直腸癌術(shù)后患者出院指導內(nèi)容并未能完全滿足患者需求，導致患者出院準備度不充分，可能會影響其造口自我管理能力[8]。本研究旨在了解預(yù)防性腸造口患者出院早期的自我管理水平，并探討其與出院準備度的關(guān)系，以期為制訂針對性干預(yù)措施提高患者的自我管理水平、改善患者健康狀況提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年6～12月在青島市某三甲醫(yī)院首次手術(shù)的266例預(yù)防性腸造口患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②讀寫能力正常、語言溝通能力良好；③直腸癌首次行預(yù)防性腸造口手術(shù)；④自愿參與本研究，簽署知情同意書；⑤日常生活活動能力(ADL)評分為100分；⑥患者或家屬能夠用電話或者手機聯(lián)系。排除標準：①存在精神疾病、意識障礙或溝通障礙；②有其他危及生命的疾病，如器官衰竭、嚴重心血管疾病等；③出院后加入其他研究或入住養(yǎng)老院；④酗酒或藥物濫用。完成調(diào)查研究的患者266例，男177例，女89例；年齡23～89(62.15±12.67)歲?；橐鰻顩r：已婚244例，單身/離異/喪偶22例。文化程度：小學以下63例，初中101例，中專及高中63例，大專以上39例。付費類型：自費4例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保52例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保119例，農(nóng)村合作醫(yī)療91例。居住地：城鎮(zhèn)162例，農(nóng)村104例。工作狀態(tài)：在職38例，退休126例，自由職業(yè)16例，無工作86例?；啬c造口255例，結(jié)腸造口11例。TNM分期：Ⅰ 期32例，Ⅱ 期107例，Ⅲ期117例，Ⅳ期10例。術(shù)后需要放化療：放療6例，放化療36例，化療114例，無放化療110例；存在造口相關(guān)并發(fā)癥100例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料和造口相關(guān)資料問卷 根據(jù)研究目的自制，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、付費類型、居住地、造口類型及TNM分期等。

1.2.1.2中文版出院準備度量表 出院準備度量表由Weiss等[9]編制，本研究采用漢化版量表[10]，包含12個條目，由個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)和預(yù)期性支持(4個條目)3個維度構(gòu)成。每個條目采用0～10分評分法，各條目得分之和為量表總分(0～120分)，得分越高表示出院準備度越高。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.1.3腸造口自我管理問卷 此問卷由韓舒[11]研制，用于評價患者造口自我管理能力。問卷包括造口護理管理(9個條目)、癥狀管理(4個條目)、信息管理(5個條目)、日常生活管理(8個條目)、心理管理(4個條目)5個維度，共30個條目。每個條目從“沒有”到“總是”依次賦1～5分，問卷總分30～150分，其中111～150分、71～110分、30～70分別表示患者自我管理能力好、中、差。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度為0.903。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前獲得患者知情同意，由研究者對符合條件的患者進行問卷調(diào)查。一般資料、出院準備度量表在患者出院前1 d完成填寫。腸造口患者自我管理能力測評在患者出院后60 d門診復診時完成。研究者通過微信或電話提醒患者按時復診。采用統(tǒng)一指導語指導患者進行問卷填寫，問卷填寫完成后當場回收檢查，補充遺漏內(nèi)容。本研究出院前1 d發(fā)放問卷280份，回收有效問卷273份。出院后發(fā)放問卷273份，回收有效問卷266份。對完成2次調(diào)查的266例患者資料進行統(tǒng)計分析。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，行t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析和多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1預(yù)防性腸造口患者造口自我管理能力和出院準備度得分 見表1。

表1 預(yù)防性腸造口患者自我管理能力和出院準備度得分(n=266) 分，

2.2不同特征預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、付費類型、居住地、工作狀態(tài)的患者自我管理能力得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表2。

表2 不同特征預(yù)防性腸造口患者自我管理能力得分比較差異有統(tǒng)計學意義的項目

2.3預(yù)防性腸造口患者自我管理能力與出院準備度的相關(guān)性 預(yù)防性腸造口患者自我管理能力與出院準備度呈顯著正相關(guān)，r=0.313，P=0.000。

2.4預(yù)防性腸造口患者自我管理能力影響因素的多元線性回歸分析 將自我管理能力總分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目和出院準備度作為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后放化療(以“無”為對照設(shè)置啞變量)、是否有造口相關(guān)并發(fā)癥(賦值：有=1，無=0)、出院準備度是預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的影響因素，可以解釋總變異的30.0%，見表3。

表3 預(yù)防性腸造口患者自我管理能力影響因素的多元線性回歸分析(n=266)

3 討論

3.1預(yù)防性腸造口患者自我管理能力 隨著全直腸系膜切除術(shù)的廣泛開展、新輔助放化療技術(shù)在中晚期直腸癌患者中的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的提高和醫(yī)療器械的改進，越來越多低位、甚至超低位直腸癌患者在完整切除腫瘤的情況下能夠保留肛門[12]。但為降低需手術(shù)干預(yù)的吻合口漏二次手術(shù)率、吻合口漏相關(guān)病死率和減輕吻合口漏的后果，患者需要同時行預(yù)防性腸造口[13]。腸造口改變了身體結(jié)構(gòu)和排泄途徑，使患者普遍存在焦慮、抑郁、孤獨感等負性情緒[14]。出院早期患者自我管理經(jīng)驗缺乏，院內(nèi)健康教育等理論知識并未完全轉(zhuǎn)換為良好的實踐能力，導致患者極易發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥。本研究顯示，預(yù)防性腸造口患者出院早期自我管理能力處于中等水平，高于韓舒[11]的調(diào)查結(jié)果。分析原因，可能是本文研究對象是出院早期患者，患者因是首次攜帶造口生活，基本會嚴格按照圍術(shù)期健康教育進行自我管理；其次，早期患者一般會遵醫(yī)囑在造口門診按時、按需復診，通過與造口師的交流，可獲得更多的專業(yè)知識和技能，同時也可和其他造口患者交流所遇到的問題，了解更多的解決方法和自我管理知識。根據(jù)條目均分可知，預(yù)防性腸造口患者自我管理能力5個維度中，信息管理得分最低，其次是造口護理管理。本研究中預(yù)防性腸造口患者平均年齡為62.15歲，大部分為老年人，對于復雜的網(wǎng)絡(luò)信息和專業(yè)造口知識難以從中篩選出可靠的信息。本研究中95.86%的患者是回腸造口，糞便較為稀薄、不成型、易滲漏并且其中含有大量消化酶，對周圍皮膚的刺激性較大，致使回腸造口護理難度相對較大，患者短期內(nèi)難以完全掌握回腸造口的護理技巧。因此，醫(yī)護人員需要正確判斷患者信息需求，通過多種形式向患者提供疾病治療和護理知識，向患者推薦微信相關(guān)公眾號或造口患者微信群，方便出院患者獲得正確的信息，為患者與其他造口患者交流造口護理經(jīng)驗提供便利，提高自我護理技能。

3.2預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的影響因素

3.2.1術(shù)后放化療 預(yù)防性腸造口患者術(shù)后需根據(jù)其疾病分期等綜合情況進行放化療，防止疾病復發(fā)。本研究表明，術(shù)后是否進行放化療是預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的影響因素，不需要放化療患者的自我管理能力顯著高于需要放化療患者。放化療過程中患者會出現(xiàn)疲乏無力、惡心嘔吐、食欲不振、腹瀉和便秘等不良反應(yīng)，加之術(shù)后患者容易出現(xiàn)腸道并發(fā)癥[15]，可能會導致患者營養(yǎng)狀況較差、身體虛弱、精神不濟，無暇顧及自我管理。因此，健康教育應(yīng)該考慮患者出院后的放化療計劃，提前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相對應(yīng)的處理方式，同時將患者的主要照顧者作為健康教育對象，保證主要照顧者掌握預(yù)防性腸造口居家自我管理內(nèi)容，利于督促和輔助患者加強自我管理，提高患者自我管理水平。

3.2.2是否有造口相關(guān)并發(fā)癥 據(jù)文獻報道，預(yù)防性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率會隨造口還納時間的延長而增加[16]。本研究中預(yù)防性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為37.59%,略低于張紅彬等[16]的報道。本研究結(jié)果顯示，造口相關(guān)并發(fā)癥是患者自我管理的主要影響因素。這與欒冬云等[17]的研究結(jié)果相似，原因可能是并發(fā)癥發(fā)生以后，患者需要增加部分造口附件，如防漏膏、防漏條等，這使原本復雜的造口護理變得更為繁瑣、細致，增加了造口護理難度。另一方面，并發(fā)癥的發(fā)生會使患者認為自我管理造口方法存在問題，加重患者的挫敗感，降低自我管理造口的信心和積極性。提示醫(yī)護人員對預(yù)防性腸造口患者需要持續(xù)進行隨訪，根據(jù)患者情況選擇合適隨訪方案，為出院患者提供個性化指導；出院指導中告知患者造口門診就診時間，鼓勵患者定期到造口門診復診，出現(xiàn)問題及時尋求專業(yè)的幫助；指導患者自我監(jiān)測、識別并發(fā)癥，并根據(jù)其嚴重程度采取對應(yīng)的處理方法，不斷提高患者自我管理水平。

3.2.3出院準備度 出院準備度不僅是對患者離開醫(yī)療機構(gòu)后進一步康復能力的評價，也是患者對是否準備好出院的一種感知及患者出院后過渡期安全與否的一種預(yù)測[18]。本研究中，患者出院準備度水平與患者自我管理能力呈正相關(guān)，說明出院準備度可以顯著地正向預(yù)測患者自我管理能力。原因可能是，出院準備度得分較高患者，通常具備以下屬性：良好的身體穩(wěn)定性，包括良好的功能狀態(tài)和居家自我保健能力；出院后的造口相關(guān)護理需求能得到滿足；具有足夠信心應(yīng)對出院后遇到的問題，擁有能得到院外常見問題的豐富信息和知識[19]，而這些屬性也是患者進行自我管理的必不可少的條件。醫(yī)護人員可通過制訂適用于預(yù)防性腸造口的出院計劃，保證患者自入院到出院后得到充分的照護，幫助患者做好生理和心理的出院準備，順利從醫(yī)院過渡到家庭，防止并發(fā)癥發(fā)生，減少再入院的可能。但是患者大都有盡早離院歸家的心情，所以需要考慮到患者自評出院準備度和其實際出院準備之間的差異，應(yīng)綜合多方如家屬、責任護士等的評價結(jié)果，客觀、準確地評估患者的出院準備度，正確判斷患者的出院時機，使患者充分具備出院的條件。

4 小結(jié)

本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性腸造口患者的自我管理能力處于中等水平，是否進行放化療、是否有造口相關(guān)并發(fā)癥、出院準備度是預(yù)防性腸造口患者的重要影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者做好充足的出院準備，制訂隨訪計劃幫助患者適應(yīng)造口生活，提高患者自我管理能力。本研究存在的不足之處，本次研究收集的是出院后2個月的患者，患者的自我管理經(jīng)歷較短，隨著患者造口攜帶時間延長，其自我管理能力可能有些變化，需要繼續(xù)進行縱向研究，探討不同時期預(yù)防性腸造口患者的自我管理水平及影響因素。