朱懿珍，張玉霞，王雪皎，樊曉輝，鄧小良，李樂之

決策疲勞(Decision Fatigue)是心理學領域中一個新興的概念，是一種認知處理和情緒調節(jié)能力受損的疲勞狀態(tài)，不良的情緒及認知負擔易引發(fā)或加重決策疲勞[1-2]。因決策與日常生活息息相關，易讓人忽略其負性影響。 相關研究表明，決策疲勞常伴隨個體推理和權衡利弊等認知能力受損，使個體傾向于回避、被動或保守行為，部分個體會做出沖動或不理智的行為與決策[2]。任何個體都有可能經(jīng)歷決策疲勞。國外調查顯示，醫(yī)護人員報告存在相應的決策疲勞現(xiàn)象[3-4]。在臨床工作中，因醫(yī)護人員每天都需主動或被動做出大量醫(yī)療決策，在決策過程中常需對患者的整體狀況進行多角度的評估、診斷和預測等認知活動，大部分醫(yī)療決策都會對患者的預后產(chǎn)生一定程度的影響，而經(jīng)歷決策疲勞的醫(yī)護人員可能會采用與臨床證據(jù)不符的治療護理措施，因此會危及到患者的健康或安全[3-5]。在國內，決策疲勞仍是個相對陌生的概念。本文對決策疲勞的概念、對個體的影響、評估工具及應用方法進行綜述，以促進國內對決策疲勞的理論和實踐研究。

1 決策疲勞的概述

1.1決策疲勞的理論模型 決策疲勞的概念源自Baumeister等[6]提出的自我控制的資源模型。該模型的基本假設是：人類在執(zhí)行自我控制行為(如制定決策、控制注意力、調節(jié)情緒等)時會消耗內部的自我控制資源(如注意力、處理信息和情緒調節(jié)功能等)，內部資源的耗盡狀態(tài)稱為自我損耗，類似于勞累后的肌肉疲勞。自我損耗對決策行為的影響主要體現(xiàn)在決策風格和決策傾向2個方面。決策風格有2種表現(xiàn)系統(tǒng)，一是慎思系統(tǒng)(認知)，二是直覺系統(tǒng)(情緒)。慎思系統(tǒng)是對決策的風險利弊及結果的概率和可能性做出認知評估，而直覺系統(tǒng)更多地依賴自動化加工和已有的知識結構或經(jīng)驗直接做出決策[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，自我損耗會抑制個體的慎思系統(tǒng)，但不會影響直覺系統(tǒng)[8]，說明經(jīng)歷自我損耗后的個體更容易根據(jù)直覺來做出決策，而不是更高階的思考和推理。在決策傾向上，即對決策方式的偏好，現(xiàn)有研究結論傾向于自我損耗可能會使人們更加關注決策后所帶來的消極后果，選擇更為保守和被動的決策方式[9]，如患者家屬不愿擔責而主動放棄醫(yī)療決策權。

1.2決策疲勞的概念發(fā)展 2008年，Vohs等[10]的研究驗證決策、自我控制及主動行為三者之間的關系，其研究證明不論主動或被動地做出與個人相關的重要或是不重要的決策都需要消耗自我控制資源，過多的決策行為可引起自我損耗。2011年，Tierney[11]發(fā)現(xiàn)日?；顒又蟹磸偷臎Q策行為可使人后續(xù)的自我控制能力和決策能力受損，并將之稱為決策疲勞現(xiàn)象。之后，部分實驗研究[10，12]和描述性研究[3-5]相繼證明了決策疲勞的存在。2020年，Pignatiello等[2]對決策疲勞進行概念分析表明，決策疲勞是指由于反復的決策導致決策行為和自我控制能力受損的現(xiàn)象；并歸納了決策疲勞的前置因素，包括反復的決策、自我控制資源的消耗(維持和控制認知、情緒和行為等活動)和情境因素(一日內的時間變化，如工作時長)。

1.3決策疲勞與自我損耗、心理疲勞概念的鑒別 自我損耗和決策疲勞的概念具有相關性，但也有較大的區(qū)別。自我損耗描述的是核心執(zhí)行功能，包括身體耐力、注意力控制、沖動抑制、情緒調節(jié)、人際交互以及決策判斷等功能耗竭狀態(tài)。在此期間，個體容易經(jīng)歷決策疲勞狀態(tài)，決策疲勞可能是自我損耗表現(xiàn)狀態(tài)中的一種[2]。此外，心理疲勞與決策疲勞也存在差異。心理疲勞是指重復單一作業(yè)或從事緊張程度較大的工作，神經(jīng)系統(tǒng)緊張程度過高，從而出現(xiàn)的疲乏感[13]。心理疲勞更關注認知和信息處理能力的損耗，決策疲勞還涵蓋了情緒調節(jié)受損和自我控制能力的下降，因此，經(jīng)歷決策疲勞的個體可能會感到心理疲勞。

2 決策疲勞的評估工具

2.1決策疲勞量表(Decision Fatigue Scale，DFS) 2018年由Hickman等[1]基于自我控制的資源理論編制，為9個條目的一維決策疲勞量表。量表內容涵蓋了決策疲勞的主要特征：認知處理和情緒調節(jié)能力的改變、決策壓力和困難程度增加、沖動決策行為的傾向性和被動角色的偏好等。采用Likert 4級評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦0～3分。量表總分由各條目分數(shù)相加得出，總分0～27分，總分越高，表示決策疲勞程度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，與醫(yī)院焦慮量表、情緒調節(jié)量表和決策沖突量表具有良好的判別效度。潘國翠等[14]漢化了該量表，并在ICU患者家屬中進行了信效度測驗，漢化版決策疲勞量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.854，1周后重測信度為0.863。因決策疲勞量表開發(fā)時間相對較晚，暫未在其他人群得到有效驗證與應用，未來研究可進一步在醫(yī)護人員中驗證量表的信效度。

2.2自我調節(jié)疲勞量表(Self-Regulatory Fatigue Scale，SRF-S) 該量表由Nes等[15]于2013年研制，可用于評估自我損耗狀態(tài)。量表由認知、情緒和行為3個分量表組成，共18個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，各維度分為其所對應條目的總分，得分越高表明自我調節(jié)疲勞程度越嚴重。中文版量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，2周后重測信度為0.73[16]。因決策疲勞可能是自我損耗表現(xiàn)狀態(tài)之一，故此量表可用于評定決策疲勞的表現(xiàn)狀態(tài)。未來可研究該量表和決策疲勞量表在評估決策疲勞時的靈敏度和特異度。但該量表暫未在醫(yī)護群體中得到驗證和應用。

3 決策疲勞對個體的影響

3.1決策行為 因決策疲勞狀態(tài)多在決策情境下被誘發(fā)，所以決策疲勞最易對個體后續(xù)的決策行為產(chǎn)生影響，可表現(xiàn)為被動、回避或沖動決策行為傾向性[17]。Persson等[3]調查133名骨外科醫(yī)生在2個月的輪班過程中，對848例預約就診患者做出是否手術的醫(yī)療決策情況，在患者病情與就診順序無關的前提下，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生是否手術的決策與一日內患者預約時間順序之間有很強的聯(lián)系，表現(xiàn)在被安排進行手術的患者主要集中于開始上班的時間段，越接近下班，醫(yī)生安排手術的患者數(shù)量越少，但午休的行為可以很明顯地減弱/切斷該現(xiàn)象。但該結果的產(chǎn)生不能排除醫(yī)生會因為不愿加班而不安排手術這一混雜因素的影響。另外，該調查時間跨度較短，且為單中心樣本，結論推廣力度欠缺，還需要更多的研究來驗證決策疲勞對外科醫(yī)生手術決策的影響。Allan等[4]對在蘇格蘭國家醫(yī)療電話熱線中心工作的150名護士收到的大約4 000次呼叫中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行建模，以確定護士在一日內做出保守決策(將患者轉診給其他醫(yī)療人員)的比例是否隨休息的發(fā)生和接班后的工作時長而改變。結果顯示，一日內，從休息結束后到下一次休息前，每小時保守決策的比例平均增加20.5%。但該現(xiàn)象可能和護士認識到了自身認知功能上的損耗，而選擇將患者轉診給其他人有關。國外還開展了多項針對初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的醫(yī)療決策結果的調查，研究發(fā)現(xiàn)患者流感疫苗的接種率和癌癥篩查率普遍隨著其預約時間的變化而發(fā)生波動，初級衛(wèi)生保健人員接診的時長越長，患者被通知需要進行接種和篩查的結果概率越低[18-19]。決策疲勞狀態(tài)存在于每天需做出大量決策的醫(yī)護人員，醫(yī)護人員在經(jīng)歷決策疲勞時可能更偏好保守的方案，傾向于維持現(xiàn)狀以規(guī)避風險，而休息和停止決策行為可以明顯改善決策疲勞帶來的影響。

3.2認知 決策疲勞對個體認知的影響主要表現(xiàn)為注意力和記憶力下降，以及預判評估和推理能力的下降[20]。神經(jīng)基礎學研究表明，在強烈的情緒及認知調節(jié)期，如決策疲勞期間，參與推理和決策的大腦皮層表現(xiàn)得不活躍[21]。這可能和情緒調節(jié)與認知活動消耗了自我控制資源，導致自我損耗的發(fā)生，進而影響了個體的推理和決策等功能有關。醫(yī)護人員制定醫(yī)療決策的過程中常需對治療護理方案的風險利弊等進行多角度的衡量，還需對患者的預后和治療結局進行預判，決策疲勞可能會通過影響醫(yī)護人員的認知能力，降低最終的醫(yī)療決策質量。一項前瞻性調查發(fā)現(xiàn)，接受結腸鏡檢查的患者在病情特征與檢查順序無關的前提下，一天內，隨著工作時間的推移，內鏡醫(yī)生檢查出腸息肉的數(shù)量逐漸減少[20]。這可能是因為內鏡醫(yī)生需要保持長時間的專注，并需對結果做出精準的評估和診斷，由此產(chǎn)生的決策疲勞易引起相關的認知負擔，進而降低了其評估和推理等認知功能，引發(fā)決策判斷的失誤。醫(yī)護人員在醫(yī)療護理過程常需保持專注力，病情觀察作為護理工作者非常重要的一項工作內容，更不能忽視決策疲勞帶來的相關認知功能的影響。

3.3自我控制能力 因反復的決策行為需要消耗自我控制資源，決策疲勞的產(chǎn)生通常會伴隨自我控制能力的下降。Philpot等[22]通過調查美國初級保健醫(yī)生在面對腰背痛患者時開具阿片類藥物處方情況，發(fā)現(xiàn)越接近下班的時間段，醫(yī)生開具阿片類藥物處方的次數(shù)越多。這可能與決策疲勞會影響醫(yī)生抵抗患者不良請求有關，因拒絕他人的請求可能需耗費個體更多的自我控制資源[23]。美國一項對4 157名護士開展的多中心、時間跨度超過2年的縱向研究，調查內容是觀察護士遵循手衛(wèi)生情況，結果顯示，一天內越接近下班時間，護士對手衛(wèi)生的遵從率越低[24]。因遵循手衛(wèi)生是依賴個體的自我控制能力而發(fā)生的行為，所以需消耗個體的自我控制資源，加上一天內認知和情緒負擔的累積，引發(fā)了自我損耗及決策疲勞的發(fā)生，進而導致護士的自我控制能力下降。有研究發(fā)現(xiàn)，血糖高低可預測個體的自我控制能力及認知活動，當個體經(jīng)歷了反復的決策行為時，自我控制能力會下降，血糖也會下降，而補充葡萄糖會增強個體的自我控制與認知能力[25]。因此，建議相關管理人員可在科室的休息區(qū)適當放置補充血糖的食品或飲品，或能有效提升員工的工作效率。

4 決策疲勞的應對策略

決策疲勞主要源于反復的決策行為、強烈的認知和情緒負擔以及情境因素。情境因素難以改變，但可以通過調節(jié)決策行為，以及改善認知和情緒負擔來減輕和解決決策疲勞問題。

4.1休息和中斷決策行為 醫(yī)護人員在臨床工作中難免需要反復制定復雜的醫(yī)療護理決策，在決策疲勞的前因(即反復的決策行為)難以避免的情況下，若能通過增進醫(yī)護人員對決策疲勞的認識，幫助其提前發(fā)現(xiàn)決策疲勞的跡象，認識到?jīng)Q策疲勞對決策行為的影響，進而及時地調整自身行為是很重要的。多項研究證明，休息和停止決策行為可明顯切斷個體的決策疲勞現(xiàn)象[4-5]。Soukup等[26]發(fā)現(xiàn)，在開展癌癥患者多學科團隊會議時，短暫的中場休息可以明顯減少決策疲勞對會議信息質量的影響。有研究表明，每日工作間隔中20～30 min的休息足以完全消除自我損耗效應，休息結束后的自我控制能力相比休息前顯著增加[27]。因此，醫(yī)護人員在認識到?jīng)Q策疲勞的存在后，及時采取認知休整的措施來增強后續(xù)決策的科學性可能是有效的。但在一些時間緊急的醫(yī)療環(huán)境下，采用該措施不符合臨床實際，特別是對于常處在高壓環(huán)境的危急重癥醫(yī)療團隊，但相關管理者可以通過減少輪班時長，增加科室的人員儲備，以及經(jīng)常開展集體的放松訓練，如正念療法等，來幫助改善醫(yī)護人員的疲勞狀態(tài)。此外，有調查發(fā)現(xiàn)，睡眠不足等生理性疲勞也與醫(yī)護人員的決策疲勞有關[28]。因此，醫(yī)療管理層需要了解決策疲勞帶來的潛在危害，在不影響患者安全的前提下，適當增加短暫的休息時間，可通過組織醫(yī)護人員進行認知休整活動，如享用水果零食、放松訓練或輕度運動等，或能有效降低決策疲勞帶來的危害。未來研究可探討醫(yī)護人員在輪班過程中不同的休息時長及方式對決策疲勞的影響，來幫助制訂更科學和有效的干預措施。

4.2臨床決策支持系統(tǒng) 研究發(fā)現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)可以有效改善醫(yī)護人員的決策疲勞[6，18]。臨床決策支持系統(tǒng)主要以管理學、控制論以及行為學為理論支撐，以計算機和信息學為技術手段，將數(shù)據(jù)轉化為知識，輔助決策者進行科學決策，有效解決醫(yī)護人員的部分局限性，進而減少決策失誤[29]。由于臨床護理工作任務重、患者病情變化快，常要求護士迅速做出最適合患者的決策。因此，借助信息化手段提高工作效率和保障患者安全一直是近年來護理研究的熱點之一。夏冬云等[30]研發(fā)的壓力性損傷臨床決策支持系統(tǒng)，實現(xiàn)了動態(tài)評估預警、智能判讀推薦、實時監(jiān)測分析等功能，研究結果顯示患者壓力性損傷的入院風險評估及時率以及預防措施落實與風險評估合格率有所提高，有效地提高了護理質量及管理效率。我國的臨床護理決策支持系統(tǒng)研究處于起步階段，對于決策制定的科學研究尚缺乏，患者安全與醫(yī)療護理決策息息相關，未來研究需擴展當前的決策模式，探索新的概念和理論模型，并開發(fā)適合我國護理環(huán)境的決策支持系統(tǒng)來應對個體在認知功能及決策制定方面的差異，以提高醫(yī)療護理決策的科學性。

5 小結

目前，國內研究對決策疲勞這一概念的關注度還不夠，暫未見國內研究報道決策疲勞的發(fā)生現(xiàn)狀。未來還需進一步探究決策疲勞與決策質量的相關性，以便于及時制定干預措施。共享決策及臨床決策支持作為新興的研究方向，就如何增強醫(yī)護人員、患者及家屬的決策能力以確保為患者提供最佳治療方法等問題值得深入探討。