李 悅,李 輝,李天宇,何 立,羅楊興,胡迎華,張 謙,尹恩志,李占飛,白祥軍,易成臘

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科,武漢 430030)

不穩(wěn)定的骨盆骨折多為高能量損傷，需要復位和內固定，否則造成骨折不愈合、畸形愈合及功能障礙。常規(guī)骨盆骨折切開復位及固定手術需廣泛切開，出血多創(chuàng)傷大，傷口并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，骨盆骨折微創(chuàng)治療特別是各種通道螺釘技術成為研究熱點并取得了進展[1-10]。骨盆骨折微創(chuàng)固定的前提是使骨折復位并能在術中維持復位位置，才能進行通道螺釘的置入。過去多通過術中牽引或手動牽引來完成，但由于牽引缺乏支點，復位后人工很難持續(xù)維持，術中容易復位丟失，所以骨盆骨折的閉合復位一直是臨床的難題。Matta和Yerasimides[3]發(fā)明了“Well”髖部外架，把健側的骨盆與手術床固定一體，下肢牽引完成骨盆的復位。Lefaivre等[11-12]設計的Starr復位架將健側骨盆通過規(guī)定固定針與手術床固定，傷側通過多方向的牽引完成復位并維持復位位置，在C型臂X線機的透視監(jiān)測下判斷復位情況。再通過各種前后環(huán)經皮固定技術完成骨折的固定，具有切口小、創(chuàng)傷小和術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，在臨床上已取得滿意效果。北京301醫(yī)院唐佩福及陳華在Starr骨盆復位架的基礎上加以改進[13]。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科易成臘教授團隊將該系統(tǒng)應用于臨床并取得滿意效果。本文回顧性分析筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科2017年7月—2019年6月使用陳華改進的骨盆微創(chuàng)復位架系統(tǒng)(石家莊高新區(qū)億成科技有限公司生產)治療不穩(wěn)定骨盆骨折患者41例，分析并介紹相關經驗。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)Tile B和C型不穩(wěn)定骨盆骨折[14]；(2)骨盆復位架治療；(3)隨訪資料完整，隨訪時間≥6個月。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肺疾病及嚴重肝腎功能不全；(2)骨折粉碎嚴重而無法螺釘固定；(3)明確的血管、神經損傷需切開探查。

本組不穩(wěn)定骨盆骨折患者41例，男性14例，女性27例；年齡14～70歲，平均41.4歲；Tile分型[14]：B型15例，C1、C2、C3型分別22、3、1例；Young-Burgess[15]分型：側方擠壓2型(LC2)損傷15例，垂直剪切(VS)損傷22例，混合型(CM)損傷4例。道路交通傷29例，墜落傷11例，重物砸傷1例；合并肋骨骨折及胸部創(chuàng)傷10例，合并下肢骨折12例，合并腰椎骨折5例，合并上肢骨折2例。受傷至手術時間3～45d，平均10.1d。神經功能損傷按Gibbons骶神經損傷分級[16]評定：I級(無明顯神經損傷)35例，Ⅱ級(僅感覺異常)6例。手術均由同一術者主刀完成。如實告知患者治療風險，患者均簽署知情同意書。

2 手術方法

2.1麻醉與體位 患者臀部稍墊高仰臥于可透視手術床上，床尾連接下肢牽引架行傷側股骨髁上牽引，行骨盆入口、出口和前后位透視，了解牽引前骨盆后環(huán)的移位方向。全麻后常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍包括季肋平面至膝關節(jié)水平，確保雙側髂嵴及恥骨聯(lián)合暴露于術野范圍內。C型臂X線機置于健側，主刀醫(yī)師立于受傷側或固定側。

2.2復位與固定 首先將骨盆復位架與手術床固定(圖1a)。在健側置入骨盆固定針，包括髖臼上橫向固定針，LC2方向(髂前上棘至前后上棘)固定針[8]及髂嵴固定針，透視確保固定針不穿透對側骨皮質0.5cm，以免引起盆腔臟器損傷，通過針桿夾與固定環(huán)相連接，這樣骨盆與手術床固定在一起(圖1b～c)?；紓裙桥柚萌塍y臼上橫向固定針和LC2方向固定針。復位前需根據骨盆骨折的Young-Burgess分型[15]分析其致傷機制，按照逆向牽引的原理制定復位策略。如果骨盆后環(huán)骶骨骨折或骶髂關節(jié)脫位存在交鎖，先髖臼上橫向固定針側方牽引解除交鎖，再通過股骨髁上牽引糾正骨盆向頭側移位，LC1方向牽引糾正骨盆后側移位。對于側方擠壓傷(LC2型)，傷側骨盆一般呈縱向、內移外旋移位。一般先股骨髁上牽引和LC2方向牽引糾正縱向移位，再側方牽引糾正髂骨的內移外旋；VS損傷，先縱向牽引糾正縱向移位，再LC2牽引糾正骨盆的向后移位。術中需要在骨盆前后位、入口位、出口位透視下嚴密觀察骨盆的復位情況，先復位后環(huán)，再處理前環(huán)。后環(huán)復位后前環(huán)部分能自動復位，若不能復位，可嘗試閉合復位，必要時切開復位鋼板固定。復位骨盆至位置滿意后，后環(huán)可以采用骶髂螺釘和LC2髂骨螺釘[8]等固定。前環(huán)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，采用INFIX[17]、恥骨支螺釘、外固定支架或鋼板固定。

圖1 骨盆復位架系統(tǒng)及其術中應用。a.骨盆復位架系統(tǒng)；b.骨盆復位架術中髖臼上橫向固定針及LC2方向固定針;c.前后X線位片中髖臼上橫向固定針及LC2固定針

2.3關閉切口 術中C型臂X線機確認復位及固定物位置滿意后，生理鹽水反復沖洗傷口，骨盆微創(chuàng)固定處常規(guī)不放引流，鋼板固定處常規(guī)放置引流管1根，逐層縫合傷口。

3 術后處理

術后常規(guī)使用一代頭孢抗生素3～5d，鋼板固定處放置引流管，術后2～3d拔除引流管。術后第2天開始口服拜瑞妥10mg/d預防深靜脈血栓。早期指導下肢功能鍛煉，術后定期復查。臥床休息8周后視復查情況術后8～12周部分負重，12周以后完全負重行走。記錄手術時間、術中出血量，觀察并發(fā)癥情況。視復查及患者情況取出內固定物。

4 療效評價

骨折復位質量采用Matta標準[18]進行評價，即在骨盆前后位、出口位和入口位X線片根據骨折復位最大丟失量判斷，優(yōu)≤4mm，良5～10mm，可11～20mm，差>20mm。臨床功能采用Majeed評分系統(tǒng)[19]進行評價：包含疼痛程度、工作狀態(tài)、坐立、步態(tài)、行走輔助、行走距離及性功能等7個方面；神經功能恢復情況按照Gibbons骶神經損傷分級[16]進行評價：I級完全正常，Ⅱ級單純感覺障礙，Ⅲ級運動功能障礙，Ⅳ級直腸膀胱功能障礙。

結 果

41例患者除1例因骨質疏松螺釘豁開轉為開放手術，余40例均使用骨盆隨意復位架順利完成手術。手術時間45～316min，平均169.4mim；術中出血量10～300mL，平均49.3mL；至2020年1月，患者獲得7～24個月隨訪，平均14.1個月；所有患者3～6個月骨折愈合，未出現(xiàn)傷口脂肪液化、感染、傷口不愈合、內固定物松動、骨折再次移位等并發(fā)癥。其中后環(huán)采用骶髂螺釘固定29例，LC2髂骨螺釘固定6例，骶髂螺釘與LC2螺釘聯(lián)合固定5例。前環(huán)固定中INFIX固定17例，恥骨支螺釘固定11例，外固定支架固定2例，鋼板固定3例；恥骨支螺釘聯(lián)合鋼板固定1例；前環(huán)未固定6例。術后骨折復位Matta評分：優(yōu)21例，良16例，可3例；優(yōu)良率92.5%。至2020年1月末次隨訪Majeed功能評分：優(yōu)36例，良4例，優(yōu)良率100%。 Gibbons骶神經損傷分級：術前合并神經損傷6例患者中，完全恢復5例，未恢復1例。典型病例見圖2。

圖2 患者女性，44歲，高處墜落致骨盆TileC1.1型損傷，伴左股骨頸骨折，傷后5d行骨盆復位架閉合復位、微創(chuàng)治療。a.術前三維重建示左側骶髂關節(jié)骨折脫位，雙側恥骨支骨折和左側股骨頸骨折；b.安裝骨盆復位架；c.骨盆兩側的固定針和復位針術中透視；d.復位滿意后S2骶髂關節(jié)螺釘固定后環(huán)；e.前環(huán)選擇INFIX內固定，閉孔-出口斜位示螺釘位于貓眼內；f.術中手術切口；g、h.術后X線片示骨盆位置好和6個月隨訪骨折愈合

討 論

不穩(wěn)定骨盆骨折閉合復位是開展微創(chuàng)治療的前提，閉合復位成功后結合各種通道螺釘固定可避免切開手術過程中廣泛軟組織剝離、創(chuàng)傷大、血管神經損傷的風險。陳華[20]應用此復位架系統(tǒng)術中閉合復位15例C1型骨盆骨折，解剖復位率達到93%。本研究結果也發(fā)現(xiàn)此骨盆復位架術中可較好復位移位的骨盆骨折，且術中能持續(xù)維持復位后的位置，便于術者置釘操作,減少X線暴露。本次研究41例患者中，1例患者由于骨質疏松嚴重，牽引針缺乏足夠的把持力導致復位失敗，改為開放手術，余40例均復位成功，復位優(yōu)良率92.5%；末次隨訪按Majeed功能評分優(yōu)良率100%，可見應用骨盆復位架閉合復位骨盆骨折可取得很好的復位效果和臨床療效。

骨盆的穩(wěn)定性主要來自后方結構,骨盆骨折并發(fā)癥主要與骨盆后環(huán)的復位不良有關，所以骨盆骨折的治療優(yōu)先復位后環(huán)，骨盆復位架很好地解決了后環(huán)復位問題。骨盆復位架復位原理是通過致傷機制反向牽引糾正一側的骨盆移位。筆者認為，在臨床應用骨盆復位架復位骨盆骨折應充分分析骨盆的致傷機制。Young等[15]將骨盆骨折根據致傷機制分為前后擠壓型(APC)、LC、VS和CM四種類型，不同類型損傷使骨盆產生不同方向的移位。其中APC1、APC2為前后暴力，骶髂后韌帶完整，后環(huán)無縱向移位，前環(huán)復位后骨盆后環(huán)自動復位，無需應用復位架復位后環(huán)；APC3型，骶髂關節(jié)前后韌帶均撕裂，造成骶髂關節(jié)垂直和旋轉方向不穩(wěn)定，一側骨盆環(huán)后環(huán)主要發(fā)生縱向、后側和矢狀面的旋轉移位，可以通過下肢的縱向牽引和LC2方向針進行復位，采用后環(huán)骶髂關節(jié)螺釘固定。LC1損傷，骶骨翼壓縮合并前方恥骨支骨折，一般采用非手術治療；LC2損傷造成髂骨骨折合并骶髂關節(jié)脫位，髂骨內移內旋，可通過下肢縱向牽引結合LC2方向針外旋及髖臼上固定針橫向牽引完成復位。本組LC2損傷15例順利完成復位，采用LC2螺釘或結合骶髂關節(jié)螺釘固定。LC3損傷為前側方的外力較大，不僅使同側半骨盆產生內旋損傷，同時還導致對側半骨盆產生外旋損傷。一般先用骶前關節(jié)螺釘固定對側骶前關節(jié)，再安裝復位架，復位方法類似LC2損傷。VS損傷多半引起骨盆后方的縱向移位，由于骨盆相對軀干在冠狀面上成45°傾斜，故傷側骨盆向后向上移位，一般通過下肢牽引完成復位，如果向后移位明顯，結合LC2復位針進行復位。本組VS損傷22例，均達到良好的復位效果。由此可見，骨盆復位架結合各種復位的力量復位，如股骨髁上沿肢體方向縱向牽引、LC2固定針牽引、髖臼上橫向固定針牽引等完成骨盆后環(huán)三維方向上的復位。筆者臨床應用研究中發(fā)現(xiàn)，一部分后環(huán)完全損傷的骨折(特別是TileC1.2和TileC1.3)，移位的骨折斷端存在交鎖或骶髂關節(jié)脫位后關節(jié)嵌頓導致復位困難，這時需要利用髂嵴的橫行復位針進行側方牽引，解除交鎖，再完成各個方位的復位。本組復位可3例，術后還存在一定的移位，均為早期應用此技術，導致術中復位欠滿意。

骨盆骨折伴發(fā)出血、休克的發(fā)生率較高，早期的治療重點是復蘇和挽救生命，同時處理合并傷，待生命體征穩(wěn)定后進行骨折復位和穩(wěn)定性恢復。傳統(tǒng)切開復位因擔心手術的“二次打擊”導致確定性手術時間延遲，增加手術難度。筆者認為，采用骨盆復位架行閉合復位和微創(chuàng)固定因出血少、創(chuàng)傷小，對于嚴重的骨盆骨折生命體征穩(wěn)定后可早期采用此術式，使骨盆骨折確定性手術的時間窗提前，早期恢復骨盆穩(wěn)定性，有利于患者早日功能恢復和住院費用減少。同時一些軟組織損傷嚴重(伴隨Morel-Lavalle損傷[21])和開放性骨盆骨折，不用擔心切開復位術后傷口感染問題，可以利用骨盆復位架早期行手術治療。

骨盆復位架對新鮮的骨盆骨折可以取得良好的復位效果。對于陳舊性骨盆骨折，筆者嘗試利用復位架進行復位。本組陳舊性骨盆骨折5例，其中受傷至手術時間最長45d，對于陳舊性損傷，由于骨盆損傷后血腫、韌帶等出現(xiàn)瘢痕攣縮導致復位困難。筆者經驗是先進行前環(huán)骨折端或恥骨聯(lián)合的松解，再手動搖曳傷側骨盆，使后環(huán)骨折端或骶髂關節(jié)復合體松動后再利用骨盆復位架進行復位。骨盆復位架治療骨盆骨折避免了廣泛切開，術中肌肉、血管、神經等剝離較少，術中出血量較常規(guī)手術減少；手術不需要折彎鋼板適形，省去人力維持復位，節(jié)省時間；術后切口較小，對患者美觀影響較?。晃?chuàng)操作患者術后恢復較快，住院時間短；同時也便于患者早期開始功能鍛煉。

總之，骨盆復位架很好地解決移位的不穩(wěn)定骨盆骨折術中復位問題，為聯(lián)合通道螺釘微創(chuàng)固定創(chuàng)造了先決條件，骨折復位和功能恢復滿意，值得普及和推廣。