魏梁鋒 鄭兆聰 薛 亮 陳業(yè)煌 王守森

(聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院神經(jīng)外科，福州 350025)

頸椎前路椎間盤切除減壓融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和椎體次全切除減壓融合(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是頸椎前路手術(shù)治療頸椎病的兩種主要術(shù)式。在充分保護(hù)病變節(jié)段脊髓、神經(jīng)根的前提下對其實施徹底減壓，以及術(shù)后對頸椎穩(wěn)定性尤其是矢狀面力線平衡的維護(hù)，是必須關(guān)注的兩個關(guān)鍵。2017年2月～2019年6月，我們對頸椎病89例采用術(shù)中CT輔助下頸椎前路顯微減壓術(shù)，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組89例，男50例，女39例。年齡24～75歲，(48.3±11.5)歲。均有不同程度頸部酸痛，伴上肢麻痛51例，伴四肢乏力43例。體征：頸部棘突壓痛、叩擊痛28例，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(Eaton試驗)陽性27例，椎間孔擠壓試驗(Spurling試驗)陽性20例，Hoffmann征陽性36例。均行頸椎正側(cè)位、斜位及動力位X線片，頸椎CT骨掃描+三維重建以及頸椎MRI。頸椎病類型：神經(jīng)根型39例，脊髓型41例，神經(jīng)根與脊髓混合型9例。病變節(jié)段：單節(jié)段46例(C3/49例，C4/513例，C5/617例，C6/74例，C7/T13例)，雙節(jié)段34例(C3/4、C4/514例，C4/5、C5/616例，C5/6、C6/74例)，三節(jié)段5例(C3/4～C5/63例，C4/5～C6/72例)，跳躍節(jié)段4例(C3/4、C5/62例，C3/4、C6/71例，C4/5、C6/71例)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：病程>3個月的神經(jīng)根型、脊髓型及神經(jīng)根與脊髓混合型頸椎病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：壓迫因素來自脊髓和神經(jīng)根后方，如黃韌帶肥厚；受累平面在3個以上；有明顯的先天性頸椎管狹窄；神經(jīng)根癥狀僅為鉤椎關(guān)節(jié)骨贅或向外側(cè)破裂的椎間盤所致，且頸椎生理曲度正常(這種情況選擇后路椎間孔開窗減壓)；全身情況不能耐受全麻手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

X線檢查觀察頸椎生理曲度、椎間孔大小及脊柱穩(wěn)定性。CT掃描觀察頸椎骨質(zhì)增生、后縱韌帶有無骨化，中央椎管、側(cè)隱窩有無狹窄，并測量C2～C7矢狀位垂直距離(C2-7sagittal vertical axis，C2-7SVA，即頸椎處于中立位時C2椎體幾何中心的鉛垂線至C7后上角垂線的水平距離，正常值14～20 mm)。MRI觀察椎間盤突出和脊髓、神經(jīng)根受壓情況。

1～3個椎間盤層面頸髓前方壓迫的79例行ACDF，頸椎椎體退變嚴(yán)重或其后方后縱韌帶鈣化擬減壓區(qū)域在椎體后方的10例行ACCF。

全麻，仰臥位，頭部輕度后伸，肩下略微墊起。根據(jù)病變節(jié)段做3～4 cm頸前橫切口。切開皮膚和皮下組織，提起頸闊肌全層切開，并進(jìn)一步向上、下方向游離頸闊肌后方，以利于軟組織牽開。沿胸鎖乳突肌前緣縱向切開筋膜淺層，用手指或血管鉗鈍性分離胸鎖乳突肌和舌骨下肌群的疏松結(jié)締組織，牽開器將氣管、食管、舌骨下肌群牽向內(nèi)側(cè)，胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側(cè)。剪開頸筋膜深層，顯露椎體表面。向兩側(cè)沿骨膜下剝離頸長肌以增加顯露。采用德國西門子SOMATOM definition AS術(shù)中螺旋CT掃描儀行頸椎CT骨掃描及三維重建，對病變椎間隙進(jìn)行定位，并測量C2-7SVA。確定位置后，在德國徠卡M525/OH4型手術(shù)顯微鏡下切開前縱韌帶、纖維環(huán)，椎體撐開器撐開手術(shù)節(jié)段椎間隙，用髓核鉗、刮匙等器械取出變性的椎間盤組織。磨鉆磨除椎體后緣增生的骨贅，顯露后縱韌帶，根據(jù)術(shù)前MRI提示，進(jìn)一步對硬膜囊前方和(或)兩側(cè)椎間孔進(jìn)行徹底減壓。對于雙節(jié)段、三節(jié)段、跳躍節(jié)段病變，按上述方法從上到下依次減壓。行ACCF者在次全切除退變椎體的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減壓。減壓完畢后在減壓槽內(nèi)植入填充人工骨修復(fù)材料的合適型號的椎間融合器或鈦籠，并以鈦板預(yù)固定。再次行術(shù)中頸椎CT骨掃描三維重建，觀察病變椎間隙骨性減壓范圍及內(nèi)植入物位置，去掉頸后小墊枕使其保持中立位復(fù)測C2-7SVA(目標(biāo)值12～18 mm)。鎖緊鈦板，逐層縫合淺筋膜、頸闊肌、皮下及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前1天、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及術(shù)后1年4個時間點疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)及頸椎病日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分。同時復(fù)查頸椎X線、CT、MRI。臨床療效根據(jù)末次JOA評分改善率確定：改善率=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)]×100%。治愈為改善率100%；顯效為改善率>60%；有效為25%<改善率≤60%；無效為改善率≤25%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

手術(shù)均順利完成，8例術(shù)中C2-7SVA>18 mm，調(diào)整椎間融合器型號或鈦籠長度使C2-7SVA達(dá)到目標(biāo)值12～18 mm，6例糾正減壓區(qū)域偏移。89例隨訪12～35個月，中位數(shù)16個月。手術(shù)后VAS評分逐漸下降，JOA評分逐漸上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，任意兩個時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)(表1)。術(shù)前C2-7SVA(23.3±1.4)mm，術(shù)中(14.9±1.0)mm，末次隨訪(15.5±1.0)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2335.646，P=0.000)；術(shù)中和末次隨訪均顯著低于術(shù)前(P均=0.000)。治愈39例(43.8%)，顯效36例(40.4%)，有效12例(13.5%)，無效2例(2.2%)；總有效率為97.8%(87/89)。無效2例：1例C3/4～C5/6脊髓型頸椎病行三節(jié)段ACDF，1例C4/5后縱韌帶鈣化并脊髓型頸椎病行ACCF，均未再手術(shù)。

表1 術(shù)前、術(shù)后各時間點VAS、JOA評分的變化

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中硬膜囊破裂3例(3.4%)，其中磨除骨化的后縱韌帶時誤傷2例，磨除椎間孔內(nèi)側(cè)壁時誤傷1例，立即予以自體肌肉、明膠海綿及EC膠封堵；術(shù)后腦脊液漏1例(1.1%)，經(jīng)抬高床頭、腰池置管持續(xù)引流3天停止。未發(fā)生神經(jīng)損傷、椎間隙感染、頸椎不穩(wěn)、植入物松動和脫落。

2.3 典型病例(圖1)

患者女，45歲，頸部酸痛伴四肢乏力3年。查體：頸肩部肌肉緊張，C5、C6棘突輕度壓痛、叩擊痛，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(Eaton試驗)陰性，椎間孔擠壓試驗(Spurling試驗)陰性，雙下肢肌力V-級，左側(cè)Hoffmann征陽性。CT及MRI提示C4/5、C5/6椎體骨質(zhì)增生并椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓。術(shù)前診斷：頸椎病(脊髓型)。全麻，CT輔助下經(jīng)頸椎前路行脊髓顯微減壓+椎間融合術(shù)。術(shù)后1周肢體乏力癥狀逐漸緩解，術(shù)后第4天復(fù)查MRI提示脊髓壓迫解除，末次隨訪術(shù)后13個月復(fù)查頸椎CT測量C2-7SVA在正常范圍。

圖1 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中情況 A、B.術(shù)前MRI矢狀位和軸位顯示C4/5、C5/6椎間盤變性并突出，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓(箭頭)；C. X線左側(cè)斜位片示C5/6椎間孔較小(箭頭)；D.術(shù)中CT重建矢狀位上測量C2-7 SVA=25.68 mm；E.顯微鏡下完成病變椎間隙減壓，硬膜囊膨出滿意；F.減壓槽內(nèi)植入6號Zero-P椎間融合器；G.術(shù)中CT軸位觀察骨性減壓范圍；H.術(shù)中CT矢狀位觀察融合器植入情況，并再次測量C2-7 SVA=14.73 mm；I.術(shù)后第4天復(fù)查MRI提示病變節(jié)段脊髓壓迫解除；J.術(shù)后13個月復(fù)查頸椎CT測量C2-7 SVA=16.58 mm

3 討論

頸椎病發(fā)病率高，多發(fā)生于40～50歲人群，近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢。突出髓核和增生的骨贅對神經(jīng)根和(或)脊髓的壓迫是頸椎病主要致病因素[1]。

頸椎前路減壓術(shù)是主要的手術(shù)方式，通過頸前方解剖間隙，可切除突出的椎間盤和椎體后緣、椎間孔增生骨贅，令受壓的神經(jīng)根和脊髓獲得直接減壓；同時，通過術(shù)中椎體撐開、椎間融合器植入，使松弛的黃韌帶皺褶繃緊達(dá)到間接減壓，恢復(fù)頸椎前凸，是當(dāng)前治療頸椎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[2～4]。我們采用該術(shù)式治療頸椎病89例，總有效率97.8%，手術(shù)節(jié)段椎間融合滿意，手術(shù)有效、安全。

將顯微鏡技術(shù)應(yīng)用于ACDF、ACCF的頸椎前路手術(shù)，與傳統(tǒng)直視下手術(shù)相比，在保證手術(shù)安全性與有效性方面更有優(yōu)勢。羅海濤等[5]的meta分析結(jié)果表明，與傳統(tǒng)直視下手術(shù)相比，顯微鏡輔助下行頸椎前路減壓能顯著提高JOA評分和神經(jīng)功能改善率，減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)于術(shù)中CT的應(yīng)用，潘冬生等[6]報道可以幫助了解骨性減壓的范圍，從而增強頸椎前路手術(shù)的安全性，改善預(yù)后。由于在顯微鏡下操作時術(shù)者視線常不自主地向?qū)?cè)傾斜，故易造成術(shù)者側(cè)減壓不充分，這種情況若僅從C臂X線機透視是無法觀察到的。本組術(shù)中CT發(fā)現(xiàn)減壓區(qū)域偏移并立即實施糾正6例。同時，術(shù)中CT還能術(shù)中定位以及測量C2-7SVA。頸椎矢狀面力線平衡與頸椎病神經(jīng)功能預(yù)后關(guān)系密切。C2-7SVA和T1傾斜角是衡量頸椎矢狀面力線平衡的2個重要參數(shù)。由于T1傾斜角在不涉及C7/T1節(jié)段的頸椎手術(shù)中是恒定的，故C2-7SVA成為頸椎病手術(shù)需觀測的主要參數(shù)。C2-7SVA反映頸椎前傾的程度，其增加可致頭部重心垂線前移，超出人體以“最低能量消耗”來維持平衡狀態(tài)的調(diào)節(jié)范圍，進(jìn)而影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。頸椎曲度與節(jié)段角度呈正相關(guān)，而C2-7SVA與頸椎曲度(C2-7Cobb角)呈負(fù)相關(guān)[7]。因而頸椎前路手術(shù)通過植入椎間融合器來恢復(fù)手術(shù)節(jié)段角度，可以縮小C2-7SVA。健康人群C2-7SVA<20 mm；當(dāng)其超過22 mm時頸椎失穩(wěn)發(fā)生率增高[8]；當(dāng)其超過40 mm即判定為頸椎矢狀位力線失平衡[9,10]。頸椎手術(shù)后C2-7SVA與VAS呈正相關(guān)，與健康相關(guān)生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[11,12]。因此，通過術(shù)中CT輔助，可即時測定C2-7SVA，其值過大時可通過調(diào)整椎間融合器型號或鈦籠長度，將其糾正至正常范圍。本組在術(shù)中CT輔助下，獲得病變節(jié)段的精確定位和充分的骨性減壓，并經(jīng)測定和調(diào)整C2-7SVA使全組獲得滿意療效，隨訪期內(nèi)無頸椎失穩(wěn)。

結(jié)合本組手術(shù)經(jīng)驗和文獻(xiàn)報道，術(shù)中需注意以下幾個環(huán)節(jié)。①徹底解除脊髓和受累神經(jīng)根的壓迫是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。如果脊髓和神經(jīng)根減壓不充分，術(shù)后癥狀殘留。我們體會，在顯微鏡下操作時術(shù)者視線常不自主向?qū)?cè)傾斜，易造成術(shù)者站立側(cè)神經(jīng)根減壓不足。本組無效2例均為顯微鏡下對右側(cè)椎間孔減壓程度高估造成，術(shù)后右側(cè)神經(jīng)根癥狀未能緩解。當(dāng)然，亦不能過度減壓，否則可能導(dǎo)致椎動脈及神經(jīng)根損傷[13]。②適當(dāng)?shù)淖甸g隙撐開高度可減少術(shù)后軸性痛的發(fā)生。王海波等[14]研究指出，椎間隙撐開高度應(yīng)參照自身正常椎間隙高度使其在自然高度范圍內(nèi)，對預(yù)防術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生有意義。椎間隙高度過高會導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率增加，也是C5神經(jīng)根麻痹的重要因素[2]。③選用合適型號的椎間融合器和合適長度的鈦籠。盡管增大椎間隙高度可增大手術(shù)節(jié)段椎間孔的高度和面積，并且有助于縮小C2-7SVA，但型號過大的椎間融合器和過長的鈦籠同時也會使上、下位相鄰節(jié)段椎間孔的高度和面積減小，進(jìn)而引起相鄰節(jié)段神經(jīng)根受壓，新增神經(jīng)功能缺失[15,16]。椎間融合器型號過小則頸椎曲度糾正不足，造成C2-7SVA過大。所以，在手術(shù)結(jié)束前通過術(shù)中CT測量C2-7SVA，可以對是否調(diào)整椎間融合器型號做出判斷。④椎間融合器植入時需顧及終板的傾斜角，確保椎間融合器與終板貼合，否則易使局部應(yīng)力集中，椎體的縱向負(fù)重能力下降，造成融合器塌陷或融合率下降[17]。⑤非連續(xù)性節(jié)段減壓融合問題。對于非連續(xù)性節(jié)段頸椎病的融合方式目前仍有爭議。由于擔(dān)心上下節(jié)段融合而給中間帶來應(yīng)力的增加，有些作者傾向?qū)⒅虚g正常節(jié)段也融合在內(nèi)，但這樣做犧牲更多頸椎活動范圍，也增加不融合的風(fēng)險。跳躍式頸椎前路減壓融合術(shù)對于非連續(xù)性頸椎病的治療有減壓徹底、融合率高等優(yōu)勢[18,19]。Yilmaz等[20]認(rèn)為跳躍式前路減壓融合的生物力學(xué)穩(wěn)定性及螺釘在軸向旋轉(zhuǎn)抗拔出能力更佳，為跳躍式減壓能夠獲得更好融合率提供了理論支持。我們的經(jīng)驗是，跳躍式ACDF術(shù)式是一種可選的合適手術(shù)方案，同時還能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，術(shù)中CT和顯微鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，使頸椎前路手術(shù)安全，減壓精確充分，有利于維護(hù)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性。