黃 娟，陳紅梅，羅 艷，周 麗，楊相梅

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，重慶 400016)

當患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭、氧合或通氣不足，以及處于圍手術(shù)期時，通常需要建立人工氣道。氣管內(nèi)插管是最便捷和最常用的人工氣道[1]。雖然用電視和光學喉鏡間接觀察喉部的方法日益流行，但設備價格昂貴，醫(yī)院對其配置尚未普及[2],因此直接喉鏡下氣管插管仍然是最常用的方法。

據(jù)文獻報道，使用直接喉鏡時首次插管成功率為83%[3]。其中，正確的患者體位擺放對于最大限度地提高插管成功率十分重要，在2015版《成人非預計困難氣管插管管理指南》中提出患者好的體位能最大化地增加喉鏡檢查和氣管插管成功率[4]，不恰當?shù)念^頸體位可能會造成困難氣道的發(fā)生[5]，甚至危及患者的生命，出現(xiàn)“無法插管-無法通氣”局面。目前，直接喉鏡氣管插管的體位有簡單后仰位、極度后仰位、25°背部抬高位、頭部抬高位、嗅物位和斜坡位等多種體位；而目前研究最多的是簡單后仰位、嗅物位和斜坡位，但各研究結(jié)果尚存爭議。因此，本文通過對這3種體位的對照試驗文獻進行meta分析，以探索直接喉鏡氣管插管最佳的體位，為臨床工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1資料來源 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane、Ovid、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2019年6月。

1.1.2文獻納入標準

1.1.2.1研究類型 隨機對照試驗(RCT)和臨床對照試驗(CCT)。

1.1.2.2研究對象 年齡大于或等于18歲計劃于全身麻醉下直接行喉鏡氣管插管的患者。

1.1.2.3干預措施 簡單后仰位、斜坡位。簡單后仰臥是指平躺，頭部自然向后伸展。斜坡位是指平躺，上半身抬高或墊高，頭部需保持嗅物位。

1.1.2.4對照措施 嗅物位。嗅物位是指墊枕從而使脖子屈曲，然后頭部向后伸展。

1.1.2.5結(jié)局指標 聲門視野、插管難易度(IDS)、插管成功率。聲門視野通過喉鏡暴露評分(Cormack-Lehane評分)進行評定[6]，分為四級。1級：喉鏡下能完全暴露聲門區(qū)，前聯(lián)合能直視；2級：喉鏡下聲門僅部分暴露，行頸外喉體按壓可使前聯(lián)合暴露；3級：喉鏡下能暴露會厭，行頸外喉體按壓可使部分聲口得以暴露，前聯(lián)合無法暴露；4級：喉鏡下會厭和聲門均無法暴露。IDS由ADNET等[7]提出，分別由有無增加插管次數(shù)、有無增加操作者、有無變換插管設備、Cormack-Lehane評分分級、插管所需要的力量、有無提高聲門視野外部按壓喉部的力度、插管聲帶的位置組成。7項分值相加得到總分，0分表示插管不困難，0～5分表示插管有困難，5分以上表示困難加大。

1.1.3文獻排除標準 隨機分配方法不合理，自身前后對照試驗，干預措施不同。

1.2方法

1.2.1檢索策略 使用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，同時追溯參考文獻。英文檢索詞：“Laryngoscopy” OR “l(fā)aryngoscopic” AND “Intubation,Intratracheal” OR “intubation” OR “tracheal intubation” OR “endotracheal intubation” AND “sniff” OR “sniffing” OR “sniffed” OR “simple head extension” OR “ramped” OR “ramp” 。中文檢索詞：“氣管插管”或“直接喉鏡”或“嗅花位”或“嗅物位”或“修正體位”。

1.2.2文獻篩選與資料提取 2名研究人員根據(jù)納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料后交叉核對，如有異議通過討論或本文通信作者仲裁解決。提取內(nèi)容包括：(1)文獻作者、發(fā)表年限、發(fā)表國家及研究對象；(2)是否隨機分配與分配隱藏；(3)研究對象的基線情況及樣本量；(4)干預與對照措施；(5)結(jié)局指標；(6)脫落率及原因分析。若研究數(shù)據(jù)缺失，聯(lián)系通信作者獲得。

1.2.3文獻質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)風險評估標準[8]對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價。其內(nèi)容包括：(1)隨機序列的產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)盲法的實施；(4)不完整報告數(shù)據(jù)；(5)選擇性報告數(shù)據(jù)；(6)其他偏倚來源。每條標準均以“低風險偏倚”“高風險偏倚”或“不清楚”來評價。完全滿足標準的文獻，質(zhì)量等級為“A”；部分滿足標準文獻，質(zhì)量等級為“B”；完全不滿足標準文獻，質(zhì)量等級為“C”。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0和RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行meta分析。對有序數(shù)據(jù)進行了累積比數(shù)模型轉(zhuǎn)換。依據(jù)I2值評價研究異質(zhì)性，當P≥0.1，I2≤50%時，采用固定效應模型；當P<0.1，I2>50%時，說明研究間異質(zhì)性較高，采用隨機效應模型。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻277篇，通過閱讀參考文獻補充2篇，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入17篇文獻[7,9-24]進行meta分析。文獻檢索及篩選流程見圖1。

2.2納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價 納入的17篇文獻中，英文文獻13篇，中文文獻4篇，納入研究的基本特征和質(zhì)量等級見表1。

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1聲門視野 15篇文獻報道了不同體位直接喉鏡氣管插管患者的Cormack-Lehane評分，研究對象共4 316例。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性(P=0.000 2,I2=66%)，分析發(fā)現(xiàn)納入研究的干預措施存在差異。為處理臨床異質(zhì)性，依據(jù)不同的體位將研究分為簡單后仰位和嗅物位、斜坡位和嗅物位2個亞組。簡單后仰位和嗅物位亞組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.06,I2=46%)，Cormack-Lehane評分比較，差異有統(tǒng)計學意義[比值比(OR)=1.35,95%置信區(qū)間(95%CI)：1.11～1.63,P=0.002]。斜坡位和嗅物位亞組內(nèi)各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.02,I2=64% ),Cormack-Lehane評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.87,95%CI：0.59～1.30,P=0.50)，見圖2。亞組分析結(jié)果提示體位不同，是研究間異質(zhì)的來源。對斜坡位和嗅物位亞組每項研究進行逐一排除，發(fā)現(xiàn)研究對象的選擇是異質(zhì)性的來源。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量等級

續(xù)表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量等級

圖2 不同體位對聲門視野影響的森林圖

2.3.2IDS 9篇文獻報道了簡單后仰位和嗅物位組IDS,研究對象共2 922例。研究間不存在異質(zhì)性(P=0.28,I2=18%)，故采用固定效應模型。結(jié)果顯示，簡單后仰位和嗅物位IDS比較，差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.58,95%CI：1.37～1.83,P<0.000 01)，見圖3。

2.3.3首次插管成功率 有4篇文獻報道了簡單后仰位和嗅物位組首次插管成功次數(shù)，研究對象共1 564例。研究間不存在異質(zhì)性(P=0.64,I2=0%)。結(jié)果顯示，簡單后仰位和嗅物位首次插管成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.50,95%CI：0.37～0.66,P<0.000 01)。有2篇文獻報道了斜坡位和嗅物位組首次插管成功次數(shù)，研究對象共974例。研究間存在異質(zhì)性(P=0.11,I2=60%)，逐一排除每一項研究，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機效應模型。結(jié)果顯示，斜坡位和嗅物位首次插管成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.44,95%CI：0.76～2.75,P=0.26)，見圖4。

圖3 不同體位對IDS影響的森林圖

圖4 不同體位對首次插管成功率影響的森林圖

3 討 論

3.1納入文獻的方法學質(zhì)量 本次meta分析納入的17篇文獻中，16篇明確了研究對象的納入及排除標準[7-19，21-24]，均描述了體位的實施方法，12篇描述了隨機分組的具體方法和過程[7，12-20，22，24]，3篇對干預實施者及研究對象采用盲法[12，16，19]，2篇提及分配隱藏方案[7，24]。本研究納入了中英文文獻，納入的文獻既有陽性結(jié)果，也有陰性結(jié)果，在一定程度上減少了發(fā)表偏倚。文獻質(zhì)量大多為B級，提示研究總體質(zhì)量尚佳。由于大多數(shù)麻醉醫(yī)師直接參與直接喉鏡的氣管插管，且對體位的一目了然及對結(jié)局指標的觀察，難以完全做到對研究對象及干預實施者的盲法，存在偏倚；由于多個對照試驗沒有涉及分配隱藏或描述了密封但未提是否透明，研究者可能會有傾向性地納入受試者，從而導致選擇性偏倚。因此，體位對直接喉鏡氣管插管的影響尚需設計更嚴謹?shù)膶φ赵囼炦M一步驗證。

3.2嗅物位優(yōu)于簡單后仰位 在本研究中，通過對目前已發(fā)表的體位對直接喉鏡氣管插管影響的文獻進行系統(tǒng)客觀地評價發(fā)現(xiàn)，從聲門視野、IDS及氣管插管成功率來說，嗅物位優(yōu)于簡單后仰位，且異質(zhì)性小，其結(jié)論也與經(jīng)典的“三軸線理論”相符[25]。完成嗅物位需要2個步驟，抬高枕部和頭后仰。枕部墊高改變的是頸椎的位置，使得最高點的彎曲向前移，軸線之間的角度關(guān)系改善；口底軟組織的張力下降，有利于喉鏡尖端向前更多壓迫舌根而將會厭抬起，提高插管成功率。頭后仰使寰樞關(guān)節(jié)最大化地伸展，利于從外部看到聲門開口。兩步驟的目的在于視線和口、咽、喉三軸線重合，且從舒適度、固定頭位及操作者的使用力來說，嗅物位更佳。本研究的結(jié)論也與ISONO[26]提出的“障礙理論”和GREENLAND等[27]的“兩曲線”理論想符。魏薇等[28]對上氣道CT圖像進行三維重建，也發(fā)現(xiàn)嗅物位時，口-咽-喉三軸線最接近于重疊。但ADNET等[29]在嗅物位下不能在X線片下將口-咽-喉三軸重疊，BENUMOF[30]認為是嗅物位的位置未擺放正確，且個體上呼吸道變異性和差異性都較大，受到許多因素所干擾，如頸項長短、人的胖瘦、頸胸椎的形態(tài)正常與否，頸胸椎前曲后仰的靈敏度等。也有研究于2015年對氣管插管體位進行了meta分析，其結(jié)論認為嗅物位沒有提高聲門視野、插管時間和插管成功率，但有利于插管[31]。與本研究的結(jié)論稍有不同，其可能的原因與有納入文獻數(shù)量增加及對有序數(shù)據(jù)進行了累積比數(shù)模型轉(zhuǎn)換而避免了數(shù)據(jù)的丟失有關(guān)。

3.3斜坡位不劣于嗅物位 斜坡位的產(chǎn)生，是因為肥胖患者前后胸部直徑增加，導致單純頭部抬高不能保證準確的嗅物位。因此，肥胖患者的嗅物位需要同時抬高頭部和肩部，以產(chǎn)生跟正常體重患者的嗅物位一樣的口-咽-喉軸[19]，一個粗略的參考標準是將外耳道與胸骨角水平對齊[32]。GREENLAND等[33]利用磁共振成像(MRI)評估發(fā)現(xiàn)外耳道與胸骨角的水平對齊也是嗅物位的臨床標識。一項針對所有體重指數(shù)患者的研究顯示，斜坡位提高了聲門視野，且胸骨與外耳道平行可明顯維持和改善喉鏡視野。但有文獻報道，在危重患者中，與嗅物位相比，斜坡位惡化了聲門視野和增加了氣管插管次數(shù)[24]；針對這個結(jié)論，SCOTT 等[34]和XUE等[35]認為該項研究的插管操作者相對缺乏經(jīng)驗，環(huán)境和設備也與手術(shù)室不一樣，而且也未說明是否使用外力來增加可視化，最重要的是認為研究者未說明在插管期間插管者的胸部和患者面部之間的高度關(guān)系是否也根據(jù)患者的位置進行了調(diào)整；VETRUGNO 等[36]認為其樣本量不足做出無可爭議的反應，進而其證據(jù)的有效性仍有疑問。本研究中共納入了6篇文獻分析斜坡位與嗅物體[19-24]，其數(shù)值未顯示出斜坡位和嗅物位的統(tǒng)計學差異，說明斜坡位在直接喉鏡氣管插管下的效果不劣于嗅物位，但存在中度異質(zhì)性，未來仍需多數(shù)量、高質(zhì)量、多中心的研究加以證實。

3.4本研究的局限性及啟示 本研究的局限性主要包括：(1)研究對象方面。本研究納入的研究對象有外科手術(shù)患者、危重患者、肥胖患者和非肥胖患者、非預計插管困難患者和預計插管困難患者。(2)干預措施方面。納入文獻中嗅物位及斜坡位的實施可能存在偏差，大部分文獻均未采用嗅物位及斜坡位的臨床標識，嗅物位表述為頭部抬高7 cm或8 cm，斜坡位表述為上半身抬高25°或30°等。這些因素可能導致異質(zhì)性增加，對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。建議未來針對不同的患者有更多的研究，同時，能準確地實施相關(guān)體位，減少偏倚。

本次meta分析結(jié)果顯示，與簡單后仰位相比，嗅物位提高了聲門視野、首次插管成功率；通過IDS反映出嗅物位也更有利于插管。斜坡位在聲門視野和首次插管成功率上不劣于嗅物位，且存在中度異質(zhì)性，建議未來開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCT，為斜坡位的普遍使用提供科學依據(jù)。