岳陽

（沈陽市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110000）

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)中常見的良性腫瘤類型，高發(fā)年齡段集中于35～50歲，且患者常為多發(fā)[1]。由于肌瘤體積較小，患者普遍無不適癥狀而難以被發(fā)現(xiàn)，目前臨床報(bào)告的多發(fā)肌瘤發(fā)生率僅為4%～11%[2]。剖宮產(chǎn)已成為常用的分娩手段之一，在挽救母嬰生命安全方面取得了良好的應(yīng)用效果。多數(shù)妊娠合并肌瘤患者于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，行子宮肌瘤切除術(shù)能取得良好預(yù)后[3]。然而，切除子宮肌瘤前對(duì)子宮動(dòng)脈預(yù)處理是否必要以及對(duì)患者卵巢功能的影響如何，目前尚未形成統(tǒng)一共識(shí)。故本研究圍繞剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤切除前對(duì)子宮動(dòng)脈行預(yù)處理的效果及其對(duì)患者激素水平的影響展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的經(jīng)超聲證實(shí)的50 例妊娠合并子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為觀察組與對(duì)照組，每組25 例。對(duì)照組患者年齡28～44 歲，平均年齡（35.20±2.35）歲；孕周33～41周，平均孕周（38.00±0.50）周；孕次1～6次，平均孕次（2.50±0.50）次；產(chǎn)次1～5次，平均產(chǎn)次（2.00±1.00）次；受教育水平：本科及以上7例，高中及以下18例。觀察組患者年齡27～42歲，平均年齡（35.15±2.30）歲；孕周32.5～41 周，平均孕周（38.50±1.00）周；孕次 1～5 次，平均孕次（2.00±1.00）次；產(chǎn)次1～4 次，平均產(chǎn)次（1.50±0.50）次；受教育水平：本科及以上9例，高中及以下16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]且肌瘤數(shù)量≥5枚或單個(gè)子宮肌瘤直徑＞5 cm；無凝血功能障礙者；患者和/或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染灶者；不遵醫(yī)囑擅自服用影響激素檢測(cè)結(jié)果的藥物者；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)切除術(shù)，根據(jù)肌瘤所處位置選擇切口，完成剝離肌瘤后關(guān)閉縫合肌瘤殘腔，靜滴縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474）20 U，取出肌瘤標(biāo)本送病理檢查，常規(guī)關(guān)腹。觀察組肌瘤切除前行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，將子宮提出腹腔，探查子宮及雙側(cè)附件，將子宮向結(jié)扎的對(duì)側(cè)牽拉，在剖宮產(chǎn)切口下方2～3 cm 水平距子宮側(cè)緣2 cm 處，用1-0 號(hào)可吸收線由前向后穿透肌層，從闊韌帶無血管區(qū)出針、打結(jié)，再行子宮肌瘤切除術(shù)，切除方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較圍手術(shù)期指標(biāo)、激素水平、并發(fā)癥發(fā)生率情況。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間。激素水平包括卵泡刺激素、黃體生成素、雌激素、抗苗勒管激素，于術(shù)前、術(shù)后42 d采血測(cè)定，儀器為貝克曼DXI800 化學(xué)發(fā)光儀。并發(fā)癥包括傷口感染、咳嗽、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups(±s)

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）62.85±12.45 64.55±11.20 0.237 0.833術(shù)中出血量（mL）395.89±20.45 277.40±20.30 20.561 0.000排氣時(shí)間（h）34.85±3.15 34.70±3.50 0.189 0.872排便時(shí)間（h）48.75±2.85 48.50±2.50 0.210 0.845住院時(shí)間（d）6.75±1.25 6.50±1.30 0.222 0.838

2.2 兩組治療前后激素水平比較 術(shù)前，兩組激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后42 d，兩組激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of hormone levels between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of hormone levels between the two groups before and after treatment(±s)

組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值卵泡刺激素（IU/L）術(shù)前6.60±1.01 6.64±1.05 0.137 0.891術(shù)后42 d 7.23±1.05 7.34±1.08 0.365 0.717 t值2.162 2.3240.024 P值0.036黃體生成素（IU/L）術(shù)前9.15±1.15 9.18±1.17 0.091 0.928術(shù)后42 d 9.91±1.06 9.89±1.08 0.066 0.948 t值2.430 2.2300.031 P值0.019雌激素（ng/L）術(shù)前82.65±5.35 82.60±5.38 0.033 0.974術(shù)后42 d 74.79±3.41 75.85±3.55 1.077 0.287 t值6.195 5.2360.000 P值0.000抗苗勒管激素（ng/mL）術(shù)前1.95±0.35 1.92±0.38 0.290 0.773術(shù)后42 d 1.60±0.32 1.64±0.35 0.422 0.675 t值3.690 2.7100.009 P值0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組為8.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤可分布于子宮的漿膜下、肌壁間或黏膜下[5-6]。有研究[7]指出，多發(fā)肌瘤患者發(fā)病原因與單發(fā)肌瘤相似，均與雌激素異常有關(guān)，生育高峰年齡段為其主要發(fā)病人群。子宮肌瘤發(fā)生后會(huì)因肌瘤位置不同而伴發(fā)一系列癥狀，如下腹痛、月經(jīng)周期及月經(jīng)量的異常改變、白帶異常、局部壓迫癥狀、腹部包塊等，甚者誘發(fā)不孕癥[8]。妊娠合并肌瘤患者常因妊娠狀態(tài)而忽視原有癥狀表現(xiàn)，絕大部分患者于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤[9]。子宮肌瘤切除術(shù)為治療肌瘤的常用手段，在剖宮產(chǎn)分娩完成后切除肌瘤以實(shí)現(xiàn)徹底治愈的目的[10-11]。然而，由于子宮肌層及漿膜層密布豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，若子宮肌瘤數(shù)量多或肌瘤體積較大，術(shù)中出血量隨之增加，不僅延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，還會(huì)因并發(fā)癥的發(fā)生而進(jìn)一步加劇醫(yī)患對(duì)立形勢(shì)[12]。

妊娠期子宮血供90%由子宮動(dòng)脈（上行支為主）提供，子宮動(dòng)脈預(yù)處理是指在行子宮肌瘤切除術(shù)前對(duì)子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行結(jié)扎，阻斷子宮血供后再切除肌瘤的一種手術(shù)策略[13-14]。但是，由于血供消失，子宮處于缺血缺氧狀態(tài)，子宮肌瘤切除術(shù)實(shí)施過程中是否會(huì)對(duì)卵巢功能帶來不良影響目前鮮有研究，故圍繞此方面內(nèi)容展開研究具有重要意義。

張瑜等[15]研究證實(shí)，與次全子宮切除術(shù)、全子宮切除術(shù)相比，子宮肌瘤切除術(shù)更有助于保護(hù)子宮肌瘤患者卵巢功能、提升其性生活質(zhì)量，該學(xué)者雖然利用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了子宮肌瘤切除術(shù)所具有的應(yīng)用價(jià)值，但選取的患者并非妊娠合并多發(fā)肌瘤，且術(shù)中并未進(jìn)行子宮動(dòng)脈預(yù)處理，研究領(lǐng)域尚存在一定不足。本研究剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除前子宮動(dòng)脈預(yù)處理的患者術(shù)中出血量較未行子宮動(dòng)脈預(yù)處理患者更少，而手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除前對(duì)子宮動(dòng)脈預(yù)處理可有效降低術(shù)中出血量。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后42 d激素水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除術(shù)前對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)處理，對(duì)于卵巢激素水平無明顯影響，尤其是抗苗勒管激素對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能變化較為敏感，有助于術(shù)后評(píng)估卵巢生理功能。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組為8.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤切除前子宮動(dòng)脈預(yù)處理具有較高的安全性，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除前對(duì)子宮動(dòng)脈預(yù)處理，有利于減少術(shù)中出血，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，技術(shù)難度較小，值得臨床推廣應(yīng)用。