張雪

（遼寧省海城市中醫(yī)院婦產科，遼寧 鞍山 114200）

輸卵管不通或功能障礙是女性不孕的主要病因之一，多由輸卵管積水引起。輸卵管積水患者通常易合并盆腔炎癥、輸卵管遠端梗阻、組織粘連等癥狀，治療難度較大，采用保守治療效果不佳[1]。目前治療該病主要對患者實施手術療法，腹腔鏡輸卵管積水整形術是一種常用術式，可改善輸卵管阻塞，部分患者經該術治療后可成功妊娠，但仍有部分患者術后妊娠率尚不理想，這可能與多種因素影響有關[2]。基于此，本研究回顧性分析241 例輸卵管積水患者的臨床資料，進一步探討影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的危險因素，分析其處理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年7月至2019年7月于本院接受腹腔鏡輸卵管積水整形術治療，且在該時間段內完成1年術后隨訪的241例輸卵管積水患者的臨床資料.年齡23～36歲，平均（28.51±2.76）歲；不孕時間2～5年，平均（3.86±0.47）年；發(fā)病部位：單側128例，雙側113例；輸卵管積水直徑0.5～5 cm，平均（2.18±0.77）cm。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①經子宮輸卵管造影確診為輸卵管積水；②患者月經規(guī)律、性生活正常。排除標準：①合并子宮內膜異位癥者；②合并生殖系統(tǒng)畸形者；③合并卵巢病變者；④配偶不孕者。

1.2 方法 患者均于術前進行婦科檢查及全身系統(tǒng)檢查，通過子宮輸卵管碘海醇造影檢查及B 超明確輸卵管積水情況，做好術前準備工作。于患者月經結束后3～7 d 實施手術，全麻，患者取膀胱截石位，于臍孔穿刺，注入CO2氣體，建立氣腹，置入腹腔鏡，全面探查腹腔及盆腔狀況、分離子宮及雙附件周圍粘連，游離輸卵管，操作中避免對輸卵管漿膜層造成損傷，并需恢復輸卵管正常解剖位置。將美藍通液注入宮腔，待輸卵管藍染膨脹，用電切針于閉鎖傘端顏色最深處切開0.5 cm小口，采用無損傷抓持鉗牽拉，撕開切緣，使輸卵管傘原狀恢復，外翻傘瓣，用3-0 號微蕎線將其與輸卵管漿膜層縫合固定。向雙腔管中輸注稀釋亞甲藍注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32024827），若見輸卵管遠端有亞甲藍液流出，則提示輸卵管通暢。用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，術后給予抗生素治療。依據術后隨訪結果，將患者分為妊娠組和未妊娠組。

1.4 觀察指標 記錄妊娠組和未妊娠組年齡、不孕時間、不孕類型、發(fā)病部位、輸卵管病變程度。其中輸卵管病變可分為輕度、中度及重度，輕度代表輸卵管周圍、傘端及卵巢無明顯粘連，輸卵管無積水或積水直徑＜1.5 cm；中度代表輸卵管、卵巢周圍有粘連，傘端結構需辨認，輸卵管積水直徑1.5～3.0 cm；重度代表盆腔、附件區(qū)粘連嚴重，器官難以辨認，輸卵管傘端不可見、閉鎖，輸卵管積水直徑＞3 cm。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 241 例輸卵管積水患者中未妊娠者158例，妊娠者83例，妊娠率為34.44%（83/241）；未妊娠組年齡、不孕類型與妊娠組比較差異無統(tǒng)計學意義；妊娠組不孕時間≥3 年、發(fā)病部位-雙側、輸卵管病變程度-重度占比低于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的單因素分析[n（%）]Table 1 Single factor analysis of the pregnancy rate after laparoscopic hydrosalpinoplasty[n(%)]

2.2 Logistic多因素分析 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，不孕時間≥3年、發(fā)病部位-雙側、輸卵管病變程度-重度是影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的Logistic多因素分析Table 2 Logistic multi-factor analysis of the pregnancy rate after laparoscopic hydrosalpinoplasty

3 討論

目前有關輸卵管積水的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與輸卵管炎癥有關，炎癥可導致輸卵管上皮內纖毛結構改變、傘端閉鎖，分泌細胞功能增強，囊性纖維化跨膜傳導調節(jié)體上調，從而誘發(fā)輸卵管管腔積液。輸卵管積水發(fā)生后，對女性生育能力可造成多方面的影響：①降低子宮內膜容受性，積水進入宮腔后，可產生沖刷作用，抑制促進內膜發(fā)育、轉化的因子表達；②積水中含有陽性細胞、前列腺素等，對子宮內膜有毒性作用；③積水中含有淋巴細胞、組織碎片、微生物及其他毒性物質，可阻止胚胎發(fā)育，引起胚胎死亡；④積水可造成機械性阻塞作用[3-4]。

腹腔鏡具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢，在多種疾病治療中被廣泛應用。腹腔鏡手術為治療輸卵管積水的有效手段，但女性不孕癥原因復雜，實施手術治療并不能完全治愈不孕癥。手術雖可緩解積水狀況，但也會對輸卵管造成刺激，易引發(fā)炎癥，輸卵管生理功能經手術治療后，難以徹底修復[5-6]。此外，患者術后妊娠率不高還受多種因素影響。本研究結果顯示，未妊娠組年齡、不孕類型與妊娠組比較差異無統(tǒng)計學意義，不孕時間≥3年、發(fā)病部位-雙側、輸卵管病變程度-重度是影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的危險因素。為提高腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率，應考慮患者不孕年限、發(fā)病部位及輸卵管病變程度，實施個性化治療，可結合術后藥物治療等方案?；颊卟辉袝r間越長，手術效果越差，術后自然受孕率越低[7-8]。此外，輸卵管病變雙側發(fā)病者及病變程度嚴重者，提示患者輸卵管生理功能差，手術治療難度較高，術中難以恢復輸卵管及盆的解剖結構，而輸卵管內部的纖毛功能也已受到嚴重破壞，拾卵功能喪失[9-11]。針對具有上述高危因素患者，應積極實施藥物治療，若患者試孕時間超過1 年，仍未成功妊娠，可對應采取有效助孕措施，以提高臨床妊娠率[6]。

綜上所述，腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率受多種因素影響，應綜合考慮各因素，對患者實施更有效的治療。