葛巖

（沈陽市兒童醫(yī)院內(nèi)四科小兒血液病房，遼寧 沈陽 110042）

免疫性血小板減少癥（immue thrombocytopenia，ITP）是常見的出血性疾病，以血小板減少為主要特征[1]，主要表現(xiàn)為牙齦、皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者會危及患者生命安全。持續(xù)性ITP是指病程持續(xù)3～12個月的免疫性血小板減少癥[2]。糖皮質(zhì)激素是首選治療藥物，具有見效快、有效率高等特點(diǎn)，但是長期使用則可能產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，影響患者的治療依從性，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率高[3-4]。有研究顯示，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答參與ITP的發(fā)病過程，這也為免疫調(diào)節(jié)劑在ITP治療中的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)[5]。匹多莫德是臨床上常用的一種免疫調(diào)節(jié)劑，本研究探索其在pITP 治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2018年9月本院血液科收治的200例持續(xù)性免疫性血小板減少癥患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組100 例。對照組男50 例，女50例；年齡2～12歲，平均年齡（6.9±1.2）歲；病程3～10個月，平均病程（5.8±1.0）個月。觀察組男47 例，女53 例；年齡1.5～14 歲，平均（7.0±1.4）歲；病程3～11 個月，平均（6.0±1.1）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血常規(guī)、凝血功能、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查確診為持續(xù)性免疫性血小板減少癥；年齡0～14 歲；無本研究藥物使用禁忌證；患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、藥物等因素引起的血小板減少癥患者；合并全身感染、免疫功能障礙、出血性疾病、出血傾向患者；難治性、復(fù)發(fā)性ITP患者；對本研究藥物過敏者。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)療法，包括給予鈣劑、質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)鉀等對癥治療措施，對于伴有活動性出血的患兒輸注血小板，同時給予地塞米松沖擊治療，每天40 mg地塞米松（程度天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052126）靜脈滴注，連續(xù)靜滴4 d，然后檢查血小板計數(shù)，若血小板計數(shù)≥30×109/L，且無出血癥狀，則停止使用地塞米松；若血小板計數(shù)≥20×109/L，無出血癥狀，但存在少量皮膚出血癥狀，則給予地塞米松劑量靜滴每天20 mg，連續(xù)用藥3 d，若依然有皮膚出血癥狀，且血小板計數(shù)＜20×109/L，則加大地塞米松劑量為每天40 mg，連續(xù)治療3 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予匹多莫德治療，匹多莫德口服液（江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20030463），每次0.4 g，每天2次，用藥2周后改為每天1次，持續(xù)服藥6周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療4周后進(jìn)行療效評估，顯效：無活動性出血、皮膚出血等癥狀，血小板計數(shù)＞100×109/L；有效：無出血癥狀，血小板計數(shù)在30×109/L～100×109/L，且血小板計數(shù)較治療前增加2 倍以上；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群檢測 治療前、治療4周后采集外周靜脈血5 mL置入抗凝管中，1 h內(nèi)送檢，加入相應(yīng)抗體到同型待測管中，避光孵育，加入8.3 g/L NH3CL室溫避光孵育，離心棄上清，加入PBS 緩沖液洗滌，混勻后使用流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+濃度，計算CD4+/CD8+、Th1/Th2比值。

1.3.3 血小板參數(shù) 治療前、治療4 周后采集外周靜脈血2 mL置入抗凝管中，在2 h內(nèi)送檢，使用全自動血細(xì)胞分析儀測定血小板參數(shù)，包括血小板計數(shù)（PLT）、血小板比容（PCT）、平均血小板體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 治療后，兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)均有明顯改善，觀察組CD4+、CD4+/CD8+及Th1/Th2指標(biāo)均高于對照組，且CD8+指標(biāo)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of index of stepwise T lymphocyte subsets(±s)

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of index of stepwise T lymphocyte subsets(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)100 100 CD4+（%）治療前25.33±2.15 25.45±2.12 0.397 0.692治療后45.16±2.28a 37.42±3.31a 19.257＜0.001 CD8+（%）治療前29.46±1.59 29.52±1.73 0.255 0.799治療后23.23±1.10a 26.29±1.13a 19.404＜0.001 CD4+/CD8+治療前0.89±0.14 0.86±0.15 1.462 0.145治療后1.84±0.24a 1.38±0.26a 13.000＜0.001 Th1/Th2治療前0.79±0.14 0.83±0.15 1.949 0.053治療后1.33±0.22a 1.14±0.21a 6.247＜0.001

2.3 兩組血小板參數(shù)比較 治療4周后，觀察組的PLT、PCT參數(shù)均高于對照組，且PDW、MPV 參數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血小板參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of platelet parameters between the two groups(±s)

表3 兩組血小板參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of platelet parameters between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)100 100 PLT（×109/L）治療前13.54±2.32 13.48±2.41 0.179 0.858治療后85.12±8.24a 56.74±7.25a 25.858＜0.001 PCT（%）治療前0.12±0.02 0.12±0.03 0.000 1.000治療后0.23±0.05a 0.16±0.04a 10.932＜0.001 PDW（%）治療前16.97±1.22 16.85±1.14 0.719 0.473治療后9.84±0.53a 12.76±0.74a 32.080＜0.001 MPV（fl）治療前12.64±1.44 12.52±1.45 0.587 0.558治療后9.02±0.59a 10.12±0.87a 10.464＜0.001

3 討論

pITP包括未獲得自發(fā)性緩解或停止治療后不能完全緩解的患兒，是較為常見的免疫性出血疾病[6]。多數(shù)ITP 患兒經(jīng)治療后病情很快得到緩解，血小板計數(shù)明顯提高，但也有部分患兒病情未見好轉(zhuǎn)，發(fā)展為pITP。有研究結(jié)果顯示，pITP患兒多存在T淋巴細(xì)胞亞群異常，其中CD4+/CD8+細(xì)胞的比值明顯降低，提示pITP 患兒的CD4+細(xì)胞減少，CD8+細(xì)胞增多，導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞亞群紊亂，進(jìn)而影響細(xì)胞與體液免疫功能[7-8]。CD4+細(xì)胞又可分成 Th1、Th2、Th1 細(xì)胞和調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞，Th1/Th2 細(xì)胞的動態(tài)平衡在免疫功能中起到重要作用，一旦失衡將會參與多種免疫性疾病發(fā)生發(fā)展過程，pITP 患兒的Th1/Th2細(xì)胞失衡，表現(xiàn)為Th2細(xì)胞優(yōu)勢表達(dá)。

基于細(xì)胞免疫功能在pITP 發(fā)展中的重要作用，可對患兒采用免疫調(diào)節(jié)劑治療[9]。匹多莫德是常見的胸腺二肽類免疫調(diào)節(jié)劑，用藥后能迅速阻斷環(huán)磷酰胺對單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等吞噬細(xì)胞的吞噬能力和淋巴細(xì)胞增值能力的抑制作用，提高細(xì)胞趨化性，增強(qiáng)B細(xì)胞敏感性，釋放大量抗體抵御外來物質(zhì)，并激活NK細(xì)胞，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群的平衡[10]；另外，匹多莫德還能刺激IL-2、INF-γ 等細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)一步增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)淋巴細(xì)胞活化，提高細(xì)胞免疫功能；匹多莫德能糾正CD4+/CD8+失衡現(xiàn)象，調(diào)節(jié)Th1/Th2 細(xì)胞動態(tài)平衡，阻斷機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，阻斷血小板被破壞，促進(jìn)患兒康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），且治療4周后T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)、血小板參數(shù)均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示匹多莫德的應(yīng)用利于促進(jìn)患兒細(xì)胞免疫功能調(diào)節(jié)，改善血小板參數(shù)。血小板參數(shù)的改善不僅說明患兒對匹多莫德較為敏感，還能體現(xiàn)骨髓中巨核細(xì)胞對治療的反應(yīng)，從而準(zhǔn)確判斷遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，匹多莫德治療持續(xù)性免疫性血小板減少癥療效確切，有助于促進(jìn)患兒T 淋巴細(xì)胞亞群的平衡，改善血小板參數(shù)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。