——崔媛媛 陳 暉

《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》以是否具有完全民事行為能力作為衡量標(biāo)準(zhǔn),將未滿18周歲的公民界定為未成年人，未成年人享有生命權(quán)、健康權(quán)等。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，未成年人因智識(shí)等發(fā)展不健全，往往由其監(jiān)護(hù)人代為行使相關(guān)權(quán)利。同時(shí)，又因其生長(zhǎng)發(fā)育不同于成年人，疾病治療過(guò)程存在“啞科”狀態(tài)以及醫(yī)學(xué)發(fā)展局限等，導(dǎo)致未成年患者與成年患者醫(yī)療損害責(zé)任糾紛存在差異。對(duì)此，本研究分析了北京市未成年患者醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例，以期指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而減少糾紛發(fā)生。

1 研究對(duì)象與方法

以“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”為案由，在中國(guó)裁判文書網(wǎng)檢索自網(wǎng)站開(kāi)通至2018年12月31日所有北京市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件(最后訪問(wèn)時(shí)間2019年4月30日)。需要說(shuō)明的是，裁判文書網(wǎng)并不是全樣本，但最高人民法院從2010 年起3次發(fā)布《關(guān)于人民法院在互聯(lián)網(wǎng)公布裁判文書的規(guī)定》，使裁判文書上網(wǎng)率逐年攀升[1-3]，以其為樣本進(jìn)行研究得出的結(jié)論具有一定指導(dǎo)性。

提取未成年患者案例，收集年齡、疾病和死亡情況、管轄法院、鑒定情況、判決情況等，采用Excel表格錄入相關(guān)信息，進(jìn)行描述性分析。對(duì)納入統(tǒng)計(jì)范疇的數(shù)據(jù)處理如下：(1)部分案例在一個(gè)訴訟程序中有多份裁判文書(裁定書和判決書)，本研究將此類裁判文書計(jì)為1例；(2)部分案例因不同訴訟程序存在多份裁判文書(裁定書和判決書)，本研究將此類案件計(jì)為1例；(3)案例年份按首次判決年份計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 案例基本情況

納入案例共計(jì)266例(其中4例無(wú)法判斷具體年份)，一審173例，二審83例，再審和再審復(fù)查與審判監(jiān)督10例。2015年和2016年公布案例最多，分別占21.4%；2013年次之，占14.3%；2014年和2017年分別占13.2%；2018年占5.3%；2010年和2012年分別占2.6%；2001年-2009年、2011年合計(jì)占6%。

2.2 當(dāng)事人基本情況

2.2.1 原告方 (1)未成年患者年齡段和疾病譜分布。判決書中能夠明確未成年患者年齡的案例共265例(1例無(wú)法判斷年齡的案例未計(jì)入疾病譜)。年齡以糾紛發(fā)生時(shí)患兒年齡計(jì)；疾病以訴訟請(qǐng)求中涉及且經(jīng)法院查明損害后果的名稱所對(duì)應(yīng)的ICD分類號(hào)計(jì)。表1顯示，新生兒期年齡段未成年患者在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中占比最高(148例，占55.85%)；嬰兒期次之(37例，占13.96%)；第三為學(xué)齡期(22例，占8.30%)?！捌鹪从趪诘哪承┣闆r”疾病占比最高(109例，占41.13%)；“先天性畸形、變形和染色體異?！奔膊∨诺诙?29例，占10.94%)；“神經(jīng)系統(tǒng)”和“循環(huán)系統(tǒng)”疾病并列第三(各19例，占7.17%)。

(2)未成年患者出院轉(zhuǎn)歸(死亡)情況。案例中，未成年患者死亡94例，占35.3%。其中，新生兒期死亡56例，占死亡患者的59.6%，占新生兒期患兒的37.8%；非新生兒期死亡38例，占死亡患者的40.4%，占非新生兒期患者的32.2%。

2.2.2 被告方 266例未成年患者醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中，綜合醫(yī)院占比最高，為63.5%(169例)；?？漆t(yī)院次之，為19.2%(51例)；第三為婦幼保健機(jī)構(gòu)，為8.6%(23例)；中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為5.3%(14例)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、?？崎T診部、診所、急救中心和私立醫(yī)院共占3.4%(9例)。

被起訴兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)54例(占20.3%)，主要原因?yàn)榛純狠氜D(zhuǎn)就診于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)而被連帶起訴。其中，從外省市轉(zhuǎn)診至北京市31例；北京市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診23例，主要為從其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.3 鑒定情況

2.3.1 鑒定類型和數(shù)量 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例中，鑒定途徑有司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定兩種。266例案件中，只進(jìn)行司法鑒定的有218例，只進(jìn)行醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的有6例，同時(shí)進(jìn)行司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的有13例，25例沒(méi)有進(jìn)行任何鑒定，4例因信息不完整，無(wú)法確定是否鑒定(均為連續(xù)索賠案例)。

其中，未進(jìn)行任何鑒定的25例案例中，原告不予(撤回)鑒定9例，原因?yàn)殍b定費(fèi)過(guò)高、鑒定責(zé)任比例過(guò)低等；鑒定機(jī)構(gòu)不予鑒定12例，原因?yàn)橐呻y案件、原告不認(rèn)可病歷資料、鑒定不具備資質(zhì)等；其他4例。19例經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的案例中，5例構(gòu)成醫(yī)療事故。

2.3.2 鑒定醫(yī)療過(guò)失參與度等級(jí) 237例經(jīng)鑒定的案例中，鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部責(zé)任3例(1.3%)；主要責(zé)任35例(14.8%)；同等責(zé)任42例(17.7%)；次要責(zé)任74例(31.2%)；輕微責(zé)任47例(19.8%)；無(wú)責(zé)29例(12.2%)；7例(3.0%)未進(jìn)行過(guò)失參與度論證。

2.3.3 鑒定傷殘情況 經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘的有63例(23.7%)，其中1例未公布傷殘等級(jí)。部分患兒因處于生長(zhǎng)發(fā)育期，損傷后果暫時(shí)無(wú)法明確而不具備殘疾程度評(píng)定時(shí)機(jī)，需待臨床治療終結(jié)或傷情穩(wěn)定后再鑒定。

2.3.4 鑒定人出庭情況 鑒定人出庭接受質(zhì)證51例，占所有經(jīng)鑒定案例的21.5%。

2.4 判決情況

2.4.1 經(jīng)鑒定的案例判決 237例經(jīng)鑒定的案例中，225例判決責(zé)任比例與鑒定結(jié)論過(guò)失參與度范圍相一致，其中兩例鑒定和判決均無(wú)責(zé)，但承擔(dān)賠償責(zé)任；3例判決責(zé)任比例略高于鑒定結(jié)論過(guò)失參與度范圍上限；1例判決責(zé)任比例略低于鑒定結(jié)論過(guò)失參與度范圍下限；兩例鑒定有責(zé)案例，判決無(wú)責(zé)；6例鑒定無(wú)責(zé)案例，判決有責(zé)。

2.4.2 未經(jīng)鑒定的案例判決 25例未經(jīng)鑒定的案例中，16例判決駁回訴訟請(qǐng)求；5例因病歷資料不完整、不真實(shí)，判決推定過(guò)錯(cuò)；3例判決無(wú)責(zé)，但仍給予補(bǔ)償；1例直接判決有責(zé)。

表1 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛未成年患者疾病譜在各年齡段的分布情況

16例判決駁回訴訟請(qǐng)求的案例中，7例因原告不同意鑒定，未履行舉證責(zé)任；7例因超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定能力范圍不予鑒定或退案，法院無(wú)法確定相關(guān)責(zé)任；1例因原告沒(méi)有明確損害后果；1例因訴訟請(qǐng)求對(duì)應(yīng)的事實(shí)與當(dāng)時(shí)診療水平不符。

2.4.3 多次被訴的案例判決 首次起訴判決生效后，原告多次以不同訴訟請(qǐng)求起訴要求賠償?shù)陌咐?7例，占10.15%，其中，新生兒期22例，非新生兒期5例。法院均以首次生效判決確定的責(zé)任比例判決賠償。

3 討論

3.1 新生兒期醫(yī)療糾紛高發(fā)

本研究發(fā)現(xiàn)(表1)，新生兒期為醫(yī)療糾紛高發(fā)期。新生兒期醫(yī)療糾紛案例主要分為兩種情形：一是在產(chǎn)前篩查以及產(chǎn)前診斷中，由于醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致父母未能行使終止妊娠選擇權(quán)，最終娩出具有先天殘疾的新生兒；二是在圍產(chǎn)期、分娩過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，侵害新生兒健康權(quán)，新生兒娩出后出現(xiàn)醫(yī)療損害后果[4]。第一種情形下，新生兒父母是醫(yī)療侵權(quán)的賠償權(quán)利人，父母的優(yōu)生優(yōu)育權(quán)是醫(yī)療侵權(quán)客體，損害賠償范圍包括父母特別撫養(yǎng)費(fèi)[5]和精神損失費(fèi)。第二種情形下，新生兒是醫(yī)療侵權(quán)的賠償權(quán)利人，新生兒的健康權(quán)是醫(yī)療侵權(quán)客體，損害賠償范圍包括新生兒的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。對(duì)此，在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)謹(jǐn)小慎微，對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)無(wú)法探知的領(lǐng)域、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)認(rèn)知無(wú)法預(yù)測(cè)的狀態(tài)、醫(yī)療方法無(wú)法治愈的疾病等嚴(yán)格履行知情告知義務(wù)。

3.2 鑒定意見(jiàn)在訴訟中發(fā)揮重要作用

本研究266例案例中，89.1%(237例)均進(jìn)行了鑒定，經(jīng)鑒定的案例中，96.6%判決責(zé)任與鑒定意見(jiàn)一致。鑒定意見(jiàn)是民事訴訟法規(guī)定的獨(dú)立證據(jù)種類之一[6]。醫(yī)療糾紛案件因涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)既專業(yè)又復(fù)雜，需要由專業(yè)人士根據(jù)醫(yī)學(xué)原理和方法對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行鑒別、判斷和推論，以補(bǔ)充法官認(rèn)識(shí)，保障訴訟順利進(jìn)行[7]。鑒定意見(jiàn)作為一種訴訟證據(jù)，需要當(dāng)事人質(zhì)證和法庭調(diào)查后確定其證據(jù)效力和證明力大小，屬法官自由心證范疇。但是，實(shí)踐中鑒定意見(jiàn)逐漸演變?yōu)獒t(yī)療糾紛案件中的主要證據(jù)，即法官過(guò)度依賴鑒定意見(jiàn)而忽視“內(nèi)在”法律規(guī)則(如侵權(quán)構(gòu)成要件中的過(guò)失和因果關(guān)系的判定)構(gòu)建和適用性。如上文所述，鑒定人出庭接受質(zhì)證51例，只占所有鑒定案例的21.5%。在我國(guó)當(dāng)前司法環(huán)境下，對(duì)鑒定意見(jiàn)的依賴和適用或許會(huì)帶來(lái)審判結(jié)果上的“確定性”和客觀性，但有時(shí)犧牲了法律的公平與公正[8]。在此情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷，加強(qiáng)規(guī)范性，特別注意病歷簽名和修改等易評(píng)判為有過(guò)錯(cuò)的方面，保障在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，能夠支持鑒定，降低可避免的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致的患者后續(xù)治療費(fèi)用

本研究發(fā)現(xiàn)，原告多次起訴要求賠償?shù)陌咐?7例，其中新生兒期22例、非新生兒期5例。疾病譜主要為新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、出生缺陷、先天性心臟病、發(fā)熱原因待查、視覺(jué)和肢體殘疾等。這些疾病往往治愈率低、病死率高、后遺癥伴隨終生，需定期或不定期隨診治療，需大量人、財(cái)、物投入，而這些往往很難在一次判決中完整評(píng)判，隨著時(shí)間的推移需對(duì)醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住宿費(fèi)等后續(xù)費(fèi)用再次衡量。最高人民法院發(fā)布的指導(dǎo)性案例“尹某訴泗陽(yáng)某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案(2010年)”提供了引導(dǎo)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致患者多次治療，產(chǎn)生的費(fèi)用屬于因一次治療不當(dāng)所產(chǎn)生的擴(kuò)大損失，此費(fèi)用應(yīng)由存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)[9]。生效判決判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)，當(dāng)原告再次索賠時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)合理的后續(xù)治療費(fèi)用，此時(shí)需要明確哪些費(fèi)用是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)所致而產(chǎn)生的。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法確認(rèn)時(shí)，可通過(guò)訴訟方式由法院確認(rèn)。

3.4 轉(zhuǎn)診易導(dǎo)致多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被連帶起訴

266例案例中，同時(shí)被起訴兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有54例，其中，從外省市轉(zhuǎn)診至北京市的31例案例中，判決北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本無(wú)責(zé)，說(shuō)明外省市就診患者被北京優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源吸引，外省市醫(yī)療水平有待提高；北京市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診，判決被起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分均承擔(dān)責(zé)任。

這兩種轉(zhuǎn)診情形下，未成年患者病情多疑難復(fù)雜，建議醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)要對(duì)病史尤其是既往就診醫(yī)院情況進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診并寫入病歷文書中，對(duì)于未成年患者可能遇到的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)向監(jiān)護(hù)人進(jìn)行詳細(xì)告知，告知方式和方法要得當(dāng)，并關(guān)注其情緒等，予以謹(jǐn)慎處理。