上海市皮膚病醫(yī)院影像科(上海 200443)

唐文浩 趙宇靖* 孫文玥

多種慢性肝炎、肝硬變等肝臟實質疾病，易導致膽囊出現(xiàn)繼發(fā)性變化，而這些異常變化易與膽囊炎癥所引起的變化發(fā)生混淆，為臨床診斷帶來較大影響[1]。目前，關于多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)對肝病性膽囊與膽囊炎的鑒別診斷研究較多，但對于膽囊炎與肝病性膽囊改變在多排螺旋CT中表現(xiàn)的報道較少[2]。本研究選取我院收治的膽囊炎與肝病性膽囊患者進行對比研究，以期為臨床鑒別膽囊炎與肝病性膽囊CT表現(xiàn)特征提供更多參考。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年3月至2018年3月收治的膽囊炎患者50例，肝病性膽囊患者49例。其中膽囊炎組男24例，女26例；年齡19～59歲，平均年齡(39.73±3.83)歲；肝病性膽囊組男25例，女24例；年齡20～58歲，平均年齡(39.48±3.62)歲。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有患者一般資料比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：兩組患者分別符合膽囊炎、肝病性膽囊診斷標準[3-4]；對本研究知情，并簽署知情同意書；影像學資料完整。排除標準：可能為膽囊癌者。

1.2 方法 兩組患者均進行多排螺旋CT檢查；所有患者檢查前6h禁食。本研究選取GE Light Speed VCT多排螺旋CT(美國通用公司)進行檢查，掃描準直5mm，圖像重建層厚5mm。掃描范圍：上腹部膈頂?shù)揭认巽^突下緣部位，部分患者掃描范圍需延伸到盆底。先進行平掃，然后通過高壓注射器以3mL/s的注射速率注射90mL非離子型含碘對比劑到肘靜脈內，對上腹部進行標準化雙期增強掃描檢查。開始藥物注射30s后為動脈期，65s后為門靜脈期。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在多排螺旋CT中的不同表現(xiàn)，并比較兩組患者在多排螺旋CT中囊壁厚徑及不同表現(xiàn)差異。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料用表示。采用單因素方差t檢驗；計數(shù)資料用n(%)表示。采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 膽囊炎患者在多排螺旋CT的表現(xiàn) 膽囊輪廓：經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有5例(10.00%)膽囊輪廓清晰，均為慢性膽囊炎；45例(90.00%)膽囊輪廓模糊，其中5例(10.00%)為急性膽囊炎，40例(80.00%)為慢性膽囊炎。膽囊壁增厚：患者膽囊壁平均厚度為(4.74±1.21)mm，其中8例(16.00%)膽囊壁不均勻增厚，主要包含黃色肉芽腫性膽囊炎3例，慢性增生性膽囊炎者3例，壞疽性膽囊炎2例；42例(84.00%)膽囊壁均勻增厚。膽囊壁強化：49例(98%)伴有程度不一的膽囊壁強化。膽汁密度增高： 15例(30.00%)合并膽汁密度增高，包含急性胰腺炎合并膽囊炎2例，慢性梗阻性膽囊炎5例，急性化膿性膽囊炎7例，壞疽性膽囊炎癥1例。膽囊周圍條狀高密度影：23例(46.00%)膽囊周圍出現(xiàn)條狀高密度影，包含11例急性膽囊炎，12例慢性膽囊炎。膽囊結石：19例(38.88%)合并有結石，包含慢性膽囊炎急性發(fā)作4例，慢性膽囊炎15例。膽囊周圍積液：5例(10.00%)合并膽囊周圍積液，均發(fā)生在膽囊一側，未環(huán)繞膽囊，其中4例急性胰腺炎合并膽囊炎，1例壞疽性膽囊炎。鄰近肝組織動脈期一過性強化：8例(16%)合并鄰近肝組織動脈期一過強化，包含6例急性化膿性膽囊炎，2例壞疽性膽囊炎。

2.2 肝病性膽囊患者在多排螺旋CT的表現(xiàn) 膽囊輪廓：經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有36例(73.47%)膽囊輪廓清晰，均為慢性膽囊炎；13例(26.53%)膽囊輪廓模糊，其中11例為肝硬變合并有既往結石性膽囊壁炎，2例為單純膽囊壁水腫增厚，因膽囊在腹水中浸泡表現(xiàn)為輪廓不清。膽囊壁強化：37例(75.51%)伴有程度不一的膽囊壁強化，其中有2例為膽囊炎合并膽囊壁水腫，膽囊壁強化不明顯，10例為單純膽囊壁水腫，其余25例均為門脈期強化。膽囊壁增厚：膽囊壁平均厚度為(3.74±0.77)mm，其中3例(6.12%)膽囊壁不均勻增厚，主要為肝硬變合并膽囊結石；46例(93.88%)膽囊壁均勻增厚。形成側支循環(huán)：19例出現(xiàn)膽囊四周存在明顯的小血管斷面影；30例(61.22%)出現(xiàn)明顯的側支循環(huán)，主要為食管下段處、胃底、胃網(wǎng)膜、脾門形成側支循環(huán)。脾臟增大：有40例(81.63%)合并程度不一的脾臟增大。膽汁密度增高：3例(6.12%)合并膽汁密度增高。膽囊周圍積液：14例(28.57%)合并膽囊周圍積液，積液均圍繞膽囊分布，無流動性。

2.3 膽囊炎與肝病性膽囊改變在多排螺旋CT中囊壁厚徑的比較 膽囊炎組患者膽囊壁平均厚徑為(4.74±1.21)mm，明顯厚于肝病性膽囊組(3.74±0.77)mm(P＜0.05)。

2.4 膽囊炎與肝病性膽囊改變在多排螺旋CT中不同表現(xiàn)比較 由表1可知，兩組患者在鄰近肝組織一過性強化、膽囊周圍積液及形態(tài)、膽汁密度增高、囊壁強化、輪廓清楚度及與周圍結構粘連方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.5 膽囊炎與肝病性膽囊典型CT改變

2.5.1急性膽囊炎圖示 秦某，男，48歲，可見膽囊輪廓模糊，壁增厚(＞5mm)，膽囊積液、增大，膽汁密度增高，膽囊周圍積液，膽結石(圖1)。

圖1 患有急性膽囊炎的病例影像圖

2.5.2 急肝病性膽囊改變圖示 賈某，男，56歲，可見膽囊輪廓模糊，壁增厚(＞5mm)，膽囊積液、增大，膽汁密度增高，膽囊周圍積液，膽結石(圖2)。

圖2 急肝病性膽囊改變患者影像圖

表1 膽囊炎與肝病性膽囊改變在多排螺旋CT中不同表現(xiàn)比較[n(%)]

3 討 論

膽囊炎是臨床常見的多發(fā)性疾病，分類方法較多，可分為急性膽囊炎、慢性膽囊炎，也可分為結石性膽囊炎、非結石性膽囊炎[5]。其影像學表現(xiàn)一般為膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊周圍存在炎性反應及膽囊結石的合并等。與肝病性膽囊影像學表現(xiàn)極為相似，在臨床診斷中兩者常易混淆。因此，如何在影像學表現(xiàn)中準確鑒別膽囊炎與肝病性膽囊尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊炎的影像學表現(xiàn)主要為膽囊輪廓模糊、膽囊壁強化、膽汁密度增高等。分析其原因為膽囊炎患者膽囊的變化一般同炎性纖維素性水腫、炎性增生、滲出有關，因此，膽囊炎患者容易出現(xiàn)膽囊壁增厚不均勻的現(xiàn)象。本研究結果顯示，有16.00%膽囊炎患者的膽囊壁厚徑不均勻增厚，膽囊四周血管纖維素性滲出、充血，容易導致四周結構粘連，而反映血流動力學狀態(tài)的指標即為膽囊壁強化，因此在多排螺旋CT檢查中是否發(fā)生膽囊壁強化、強化程度也是鑒別膽囊炎的重要指標[6]。患者為慢性膽囊炎時，膽囊壁血流有較大阻力，血流速度變慢，血流量減少，其強化程度降低、時間延緩；急性膽囊炎時，患者膽囊壁充血，血流速度變快，血流量增多，其強化程度明顯、速度快[7-8]。而膽汁密度升高一般為急性膽囊炎的診斷指標，可能與粘膜脫落、出血性膽囊炎、膽汁粘稠等有一定聯(lián)系[9]。王建良等[10]研究發(fā)現(xiàn)，膽囊炎患者主要影像學特征為膽汁密度增高、膽囊壁強化、膽囊輪廓模糊、鄰近肝組織一過性強化等，與本研究結果一致。

肝病性膽囊的影像學表現(xiàn)主要為膽囊壁增厚、膽囊周圍積液及形態(tài)、輪廓清楚、與周圍結構無粘連等，這是因為肝病造成的門靜脈高壓與低白蛋白血癥會加重膽囊壁厚度與水腫程度。本研究中肝病性膽囊患者的囊壁厚徑均勻增厚，增厚程度適當，膽囊輪廓較為清晰且與周圍組織結構無粘連[11-12]。肝病性膽囊患者常出現(xiàn)膽囊周圍及膽囊床的局限性積液和膽囊壁水腫，積液多圍繞膽囊分布，無流動性，其原因可能為患者肝細胞被損傷，造成膽紅素代謝障礙，從而促使膽汁濃縮，在對膽囊壁的長期刺激下，出現(xiàn)膽囊內膜增厚、水腫、充血等；門脈高壓會造成膽囊靜脈回流障礙，促使膽囊壁組織增厚、水腫，進而造成膽囊壁淋巴回流受阻[13]。最重要的原因是患者肝臟功能下降，降低抗利尿激素、醛固酮等在患者肝臟內的分解破壞，降低對激素的滅活作用，使得膽囊壁增厚、腫脹。有研究表示，肝病性膽囊患者主要影像學特征為膽囊壁增厚、輪廓清楚、與周圍結構無粘連等[14]，本研究結果與其一致。

本研究將兩類患者進行對比分析，其結果表示，膽囊炎患者膽囊壁平均厚徑明顯厚于肝病性膽囊患者。在鄰近肝組織一過性強化、膽囊周圍積液及形態(tài)、膽汁密度增高、囊壁強化及輪廓清楚度及與周圍結構粘連方面兩類患者比較差異均較為顯著。鞏哲等[15]認為，兩類患者在鄰近肝組織一過性強化、膽囊周圍積液及形態(tài)、膽汁密度增高、囊壁強化等方面比較均有差異，與本研究結果一致。

綜上所述，雖然兩類疾病在影像學表現(xiàn)中存在相似之處，但各自具備獨特的生理基礎與致病病理，多排螺旋CT掃描在膽囊炎與肝病性膽囊的鑒別診斷中具有較高的價值，值得臨床推廣應用。