鄭州人民醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450003)

曹青峰*

肝癌是常見惡性腫瘤之一，經(jīng)肝動脈灌注導(dǎo)管化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)治療方案，提高了無法手術(shù)切除肝癌患者的生存率[1]。但臨床上TACE治療肝癌的療效并不穩(wěn)定，不同患者之間存在較大差異，且臨床上尚缺乏針對性的預(yù)后預(yù)測方法，嚴(yán)重影響臨床肝癌治療決策[2]。影像學(xué)檢查在腫瘤診治中發(fā)揮重要作用，利用各種影像學(xué)檢查方法有利于了解肝癌病灶腫瘤壞死程度和血供情況。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)和多層螺旋電子計算機斷層掃描灌注成像(multi-slice spiral computed tomography perfusion imaging，MSCTPI)均是無創(chuàng)性評價靶器官和病灶的微血管及組織血流灌注信息的重要影像學(xué)手段[3]，但兩者在顯像方式、顯像效能等方面存在差異?；诖?，本研究選取124例肝癌患者作為研究對象，以探究MSCTPI與CEUS在肝癌介入療效及術(shù)后腫瘤活性評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月間進行TACE治療的124例肝癌患者作為研究對象。124例肝癌患者中男性98例，女性26例；年齡26～74歲，平均年齡(51.16±9.31)歲；child-pugh分級：A級58例、B級66例。術(shù)前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查結(jié)果：124例肝癌患者共157個病灶，腫瘤直徑4～11cm，平均直徑(7.81±1.24)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查和病理檢查確診肝癌者；所有患者均行TACE治療，且為首次TACE治療者；年齡小于75歲，生命體征穩(wěn)定者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官功能不全、嚴(yán)重全身性疾病、其他惡性腫瘤者；造影劑過敏者；合并靜脈血栓、肝外轉(zhuǎn)移者。

1.2 檢查方法 所有患者均于TACE治療后7d時進行CEUS、MSCTPI檢查。CEUS：均使用Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用公司生產(chǎn))進行檢查，探頭頻率2.8～5.0MHz，先進行常規(guī)彩超檢查，評估病灶位置、數(shù)目、大小、邊界、內(nèi)部回聲、碘油沉積密度及分布情況、病灶內(nèi)部及周邊血流情況，檢查有無新發(fā)病灶等，記錄所需圖像；探頭固定在目標(biāo)病灶上，確保每個病灶距離探頭深度小于10cm，病灶旁預(yù)留4cm以上正常肝組織作為對照，切換造影模式，經(jīng)患者左肘部淺靜脈推注造影劑1.5mL，造影劑為磷脂微囊六氯化硫和生理鹽水的混懸液，注射造影劑后30、31～120、121～360s分別記錄動脈期、門脈期和延遲期圖像，觀察病灶內(nèi)造影劑進入及消退情況，進行全肝掃查，掃查有無其他可疑病灶。

MSCTPI：均使用sensation 64排CT機(德國西門子公司生產(chǎn))進行檢查，先進行上腹部平掃，參數(shù)：管電流100mAs、管電壓100kV、層厚1.5mm、層間距1.5mm、矩陣512×512；進行全肝灌注掃描，采用動態(tài)容積模式，經(jīng)肘靜脈團輸注對比劑碘普羅胺50～70mL后，再輸注生理鹽水20mL，注射對比劑后5s開始掃描。使用MSCT機自帶灌注成像軟件進行圖像處理，在肝臟最大層面設(shè)定感興趣區(qū)，評估病灶血流灌注相關(guān)參數(shù)[肝動脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)]、平均通過時間(MTT)]。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均進行MSCTPI和CEUS檢查，評估TACE治療效果。以數(shù)字減影血管造影(DSA)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較病灶術(shù)后療效診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以表示；進行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，進行χ2檢驗。靈敏度為陽性例數(shù)占總例數(shù)的百分比，特異度為陰性例數(shù)占陰性總例數(shù)的百分比，準(zhǔn)確率為診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的百分比，陽性預(yù)測值為真陽性樣本數(shù)占陽性檢出樣本總數(shù)的百分比，陰性預(yù)測值為真陰性樣本數(shù)占陰性檢出樣本總數(shù)的百分比；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果 TACE治療后，124例肝癌患者157個病灶中，56例患者74個病灶存在殘留有腫瘤染色，68例患者83個病灶完全滅活。

2.2 CEUS和MSCTPI檢查結(jié)果對比 由表1和表2可知，MSCTPI診斷肝癌經(jīng)TACE術(shù)后療效，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于CEUS。

表1 CEUS和MSCTPI檢查結(jié)果對比(例)

表2 CEUS和MSCTPI檢查效能(%)

2.3 CUES表現(xiàn) 經(jīng)CEUS診斷56例患者存在病灶殘留，常規(guī)超聲顯示病灶呈稍強回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清晰；CEUS顯示，病灶內(nèi)碘油沉積不均勻，病灶表現(xiàn)為顯著增強或等增強，以結(jié)節(jié)性、團塊和病灶環(huán)形增強為主，動脈期病灶殘留區(qū)增強，門脈期和延遲期增強減退。68例患者病灶與周圍肝組織邊界清晰，動脈期、門脈期和延遲期均不見病灶增強，表現(xiàn)為黑洞征。

2.4 MSCTPI表現(xiàn) 經(jīng)MSCTPI診斷53例患者存在病灶殘留，MSCTPI顯示：病灶內(nèi)碘油填充不均勻，部分區(qū)域碘油沉積稀疏，呈現(xiàn)肝動脈高血流灌注表現(xiàn)，門靜脈低灌注值。殘留病灶HAP[(44.19±7.82)mL/(min·100mL)]高于正常肝組織[(13.63±4.51)mL/(min·100mL)](P＜0.05)，PVP[(26.20±8.72)mL/(min·100mL)]低于正常肝組織[(47.64±11.81)mL/(min·100mL)](P＜0.05)，MTT[(7.72±3.11)s]短于正常肝組織[(14.46±4.44)s](P＜0.05)。71例患者病灶表現(xiàn)為無血流灌注表現(xiàn)。

3 討 論

TACE治療肝癌的起效機制是阻斷腫瘤血供，且在阻斷肝癌組織血供的前提下殺傷肝內(nèi)癌細(xì)胞[4]。因此，TACE術(shù)后病灶血流情況、碘油沉積情況是評估TACE實施效果、預(yù)測患者預(yù)后的重要影響因素。其中DSA可以準(zhǔn)確顯示患者體內(nèi)存活腫瘤血供，但具有創(chuàng)傷性[5]，臨床應(yīng)用受到限制。評估腫瘤病灶血供情況的影像學(xué)方面種類較多，主要以增強CT、MRI、CEUS為主。蔣明等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CEUS在診斷TACE陽性病灶靈敏度、與DSA總符合率中均高于增強CT及MRI。王曦等[7]指出，增強CT的缺點在于不能實時動態(tài)觀察，且會受碘油影響，遮擋腫瘤血管。但MSCTPI是一種CT功能成像方式，能將器官組織之中血流動力學(xué)變化呈現(xiàn)出來，相關(guān)研究顯示MSCTPI診斷TACE術(shù)后病灶血供效能較高[8]。目前，MSCTPI與CEUS評估肝癌TACE術(shù)后療效的對照研究較少，故本研究以DSA作為“金標(biāo)準(zhǔn)”進行分析。

本研究中，在判斷肝癌病灶TACE療效中，DSA結(jié)果顯示，124例患者中56例患者經(jīng)一次TACE治療后仍殘留腫瘤染色。由于PHC供血的多源性，栓塞后側(cè)支循環(huán)建立及栓塞不完全等原因，TACE后腫瘤組織易殘留復(fù)發(fā)，常需多次TACE或聯(lián)合其他方法進行治療[9]。以DSA結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷肝癌術(shù)后殘余病灶的準(zhǔn)確率為80.65%，靈敏度為78.57%，特異度為82.35%，CEUS評估肝癌TACE療效效能較高。CEUS是一種經(jīng)造影劑輔助顯影的技術(shù)，使用的造影劑為磷脂微囊六氯化硫，具有在血液循環(huán)中存在時間較長、對低血流速度敏感性高等特點，可較好地反映肝癌病灶血流動力變化[10]。

TACE時需添加碘油提高治療效果，CEUS表現(xiàn)顯示，在完全滅活病灶中，CEUS三期動態(tài)觀察均不見病灶增強，而殘余病灶呈現(xiàn)不同強度的增強，且部分典型殘余病灶在三期增強中表現(xiàn)出快進快退模式。但CEUS檢測由于是實時檢測，部分患者動脈期圖像消退過快，也可能因各種原因影響，錯過動脈期觀察，造成假陰性結(jié)果?？傊瓹EUS不僅有利于評估TACE療效，也能精準(zhǔn)定位殘余病灶，為制定下一步治療方案提供信息。同時，CEUS操作相對便捷，不具有輻射，對于初次檢測不能確診者可隨訪追蹤多次檢測[11]，在臨床使用中實用性較高。

MSCTPI是把造影劑引入靶器官血流中，同時利用CT設(shè)備對其進行連續(xù)掃描的檢查手段，通過對含造影劑圖像的定量測量，來反映血流灌注狀態(tài)的影像，能顯示組織器官的形態(tài)學(xué)改變，且提供其功能和代謝變化的信息[12]。與CEUS主要依靠回聲和病灶增強來判定不同，MSCTPI可定量測量病灶肝動脈、門靜脈血流參數(shù)，對療效判定結(jié)果更準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，MSCTPI評估TACE術(shù)后療效靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均在90%以上，與DSA有較高一致性。殘留病灶經(jīng)MSCTPI檢測，表現(xiàn)出高肝動脈血流灌注和低門脈灌注，與正常肝組織存在顯著差異和快速血流通過，這提示殘余病灶仍存在栓塞不完全血供。李珊玫等[13]研究也顯示，肝癌MSCTPI參數(shù)與碘油沉積存在密切關(guān)聯(lián)。MSCTPI在一次掃描中即可顯示優(yōu)良的解剖細(xì)節(jié)及灌注成像信息[14]，具有較高的時間和空間分辨率，與CEUS集中關(guān)注病灶局部，不便于觀察直徑較大的病灶不同。本研究結(jié)果顯示，MSCTPI在評估肝癌TACE術(shù)后療效時，各效能指標(biāo)均優(yōu)于CEUS。

綜上所述，MSCTPI和CEUS均可用于評估肝癌TACE療效，且MSCTPI效能更佳。