陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院影像中心(陜西 安康 725000)

盧治蘭 周元平 何修勇 鄭章蘭 王明明 阮 杰 王 歡*

肺癌是臨床上嚴重的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，其中肺腺癌是常見的一種病理類型。肺腺癌具有病情復雜、發(fā)病率和致死率較高等特點，若不能盡早診斷和治療，隨著病情的進展，可增加臨床治療難度，影響疾病預后[1-2]。影像學檢查在肺腺癌的診斷中具有重要地位，其中CT是肺腺癌比較常用的檢查手段。肺腺癌患者在CT圖像上可表現(xiàn)為磨玻璃結節(jié)，該病灶特征是肺癌早期的重要改變[3]。有研究指出，肺癌患者的肺部混合性磨玻璃結節(jié)對疾病分期與惡性程度的判斷具有預示作用，但肺炎性病變患者亦可出現(xiàn)該特征，因而，有必要進行準確、有效的區(qū)分和鑒別[4]。肺腺癌常分為肺原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)三種病理類型，不同類型的肺混合性磨玻璃結節(jié)腺癌患者具有不同的CT特征，且預后差異較大[5-6]，因此，本研究探討肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者的CT影像表現(xiàn)和病理結果，并分析二者之間的關系，以期為臨床肺腺癌混合磨玻璃結節(jié)的診斷提供一些理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年5月于我院收治的148例經(jīng)CT檢查和病理診斷證實的肺混合性磨玻璃結節(jié)腺癌患者作為研究對象，作為觀察組。此次研究在醫(yī)學倫理委員會審批通過情況下實施，研究設計符合《赫爾辛基宣言》。

納入標準：患者均經(jīng)術后病理組織學檢查診斷為肺腺癌；所有患者術前均進行CT等影像學檢查，且表現(xiàn)為混合性磨玻璃結節(jié)；無縱隔淋巴結轉移及遠端轉移者；臨床資料完整者。

排除標準：胸廓手術史患者；存在嚴重肝腎、心腦血管疾病者；合并精神異常、其他惡性腫瘤者；肺部急性感染等嚴重性疾病者。

1.2 方法 兩組患者術前均采用GE LightSpeed VCT 64 層螺旋CT進行影像檢查?；颊呷⊙雠P位躺下，設置管電壓120kV、管電流100mA、層厚5mm、層間距5mm、矩陣512×512，重建層厚1. 25mm，螺距1. 375等參數(shù)條件，囑患者深吸氣后屏氣，開始對患者的胸部進行CT掃描，掃描范圍下至橫膈、上至肺尖。發(fā)現(xiàn)病灶后，對病灶進行定位和靶向掃描，設置管電壓120kV，管電流260mA，層厚0.625mm，間距1mm。

經(jīng)過多平面重組、最大密度投影、最小密度投影方位觀察以及圖像處理后，由3位以上專業(yè)且經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用盲法閱片對圖像進行綜合分析，獲取CT影像。采用肺窗及縱隔窗分析影像特征，包括病變部位、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、密度、大小、與鄰近組織關系，主要觀察點包括胸膜凹陷、血管聚集征、邊界清晰、分葉及暈厚度等，并測定結節(jié)內實性成分的CT值，測量時盡可能避開血管、支氣管。

1.3 觀察指標 (1)結節(jié)平均大小與平均實性成分大小，均取病灶在橫斷面、冠狀面及矢狀面最大徑的平均值；(2)實性成分占比：以平均實性大小與結節(jié)平均大小的比值進行計算；(3)實性成分平均CT值：測量各斷面標準肺窗實性成分內不同感興趣區(qū)的 CT值，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計和分析實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)指標用率表示，進行χ2檢驗；計量指標采用表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同病理類型肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者CT影像特征比較 由表1可知，經(jīng)手術后病理組織學診斷，148例肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者中，病變均為非黏液型，依據(jù)混合磨玻璃結節(jié)中實性成分的定性分析，診斷為AIS 34例，MIA 68例，IAC 46例，三種病理類型的肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者的病灶CT影像特征在位置、大小、數(shù)量、形狀和密度方面存在明顯差異(P＜0.05)。

表1 不同病理類型肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者CT影像特征比較[n(%)]

2.2 不同病理類型患者混合磨玻璃結節(jié)的CT定量分析 由表2可知，AIS組與MIA組患者混合磨玻璃結節(jié)的結節(jié)平均大小、平均實性大小和實性占比均低于IAC組，實性成分平均CT值高于IAC組(F=2981.583，P=0.000)。

表2 不同病理類型患者混合磨玻璃結節(jié)的CT定量分析

表2 不同病理類型患者混合磨玻璃結節(jié)的CT定量分析

注：＊、＃分別表示與AIS組、MIA組比較，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

組別 AIS(n=34) MIA(n=68) IAC(n=46) F P平均結節(jié)大小(mm) 11.46±2.40 14.54±2.84 19.86±3.17＊＃ 91.463 0.000平均實性成分大小(mm) 3.92±2.33 4.49±1.09 9.15±2.25＊＃ 112.213 0.000實性占比(%) 35.28±5.16 32.09±3.74 45.97±5.28＊＃ 128.416 0.000實性成分平均CT值(HU) -265.63±24.18 -181.95±13.27 21.08±3.49＊＃ 2981.583 0.000

2.3 不同病理類型患者混合磨玻璃結節(jié)的CT定量分析 由表2中結果重新對148例患者進行分組，劃分為AIS+MIA組和IAC組，對兩組CT定量指標數(shù)據(jù)進行ROC曲線分析。結果顯示(表3、圖1)，平均結節(jié)大小、平均實性成分大小、實性占比和實性成分平均CT值單獨診斷IAC的ROC曲線下面積均低于四項指標聯(lián)合診斷IAC的ROC曲線下面積(P＜0.05)。

表3 各定量指標的ROC曲線分析結果

圖1 四項CT定量指標診斷IAC的ROC曲線

3 討 論

本研究通過分析148例肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者的CT掃描圖像后發(fā)現(xiàn)，肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者病灶大多邊界清晰，具有分葉和毛刺征，出現(xiàn)血管聚集移位、胸膜凹陷和暈厚度不均的CT影像特征。肺腺癌的混合性磨玻璃結節(jié)屬于惡性腫瘤病變，往往呈不均勻膨脹性生長，且其腫瘤生長主要沿著相關間隙和組織浸潤方向，癌灶不同程度的浸潤性生長致使在影像學下表現(xiàn)為分葉或毛刺、暈厚度不均的征象[7-8]。同時，由于腫瘤內部纖維組織增生可引起周邊組織收縮，進而導致CT影像上出現(xiàn)胸膜凹陷和血管聚集征[9]。

本研究回顧性分析148例肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者的病理結果，得出患者的病理類型主要為AIS、MIA和IAC，且AIS、MIA和IAC三種病理類型的肺混合磨玻璃結節(jié)腺癌患者的病灶CT影像特征在位置、大小、數(shù)量、形狀和密度方面存在明顯差異。其中，AIS患者結節(jié)大多為條索形或多邊形，呈中心性生長；MIA和IAC患者結節(jié)則主要呈偏于中心性生長，MIA病灶主要以圓形和橢圓形為主，IAC主要為不規(guī)則形，這主要是由于肺腺癌病灶在浸潤初期一般以圓形或類圓形為主，隨著浸潤程度的加大，病變形狀受細胞分化程度與生長速度等因素的影響而表現(xiàn)為不規(guī)則形[9-11]。同時，本研究中AIS和IAC患者多為單發(fā)結節(jié)，且結節(jié)直徑以≥5cm多見，結節(jié)中實性成分的密度接近同層面的血管的比例較高，MIA則大部分為多發(fā)結節(jié)，結節(jié)直徑大多小于5cm，結節(jié)中實性成分的密度大多低于同層面血管，這與章九龍等[12]的研究結果較為一致。由于肺腺癌磨玻璃結節(jié)的病灶內中心缺乏血供而引起內部含液腔隙及繼發(fā)性纖維化，使AIS病灶在CT影像上表現(xiàn)為條索形或多邊形，且密度較高，與同層面血管較為接近[13]。MIA與IAC的CT征象則主要與腫瘤的浸潤程度有關，IAC的癌灶通常由多個小浸潤灶生長并融合而成，CT上表現(xiàn)為多個結節(jié)融合形成的腫塊[14]。肺部混合磨玻璃結節(jié)的大小、密度、形狀主要與腫瘤細胞分化程度及生長速度關系密切，不同病理類型的肺腺癌CT影像特征存在明顯的差異性。此外，本研究中AIS組與MIA組患者混合磨玻璃結節(jié)的結節(jié)平均大小、平均實性大小和實性占比均低于IAC組，實性成分平均CT值高于IAC組，這主要與IAC浸潤程度較高，結節(jié)的實性成分多而大有關，因而在CT上的密度越高，CT值越大。周麗芬等[15]指出，結節(jié)越大，內部包含的實性成分越多，表明結節(jié)為 IAC的可能性越大。同時，ROC結果顯示，平均結節(jié)大小、平均實性成分大小、實性占比和實性成分平均CT值單獨診斷IAC的ROC曲線下面積均低于四項指標聯(lián)合診斷IAC的ROC曲線下面積，可見以上四項定量指標聯(lián)合評估對于診斷IAC具有較好的應用價值，可為臨床肺腺癌病理類型的診斷與治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，肺部混合磨玻璃結節(jié)腺癌在CT上的平均結節(jié)大小、平均實性成分大小、實性占比和實性成分平均CT值四項定量指標的聯(lián)合評估可用于臨床上IAC的診斷。