梁婷婷，黃飛

急性大失血發(fā)展迅速，可在短時間內(nèi)使患者的血容量及紅細胞濃度快速降低,造成患者失血性休克，嚴重者還會致死，是急診科室極為常見的危重疾病。急性大失血多采取輸血、輸液等措施治療，但臨床搶救此類患者時存在較多不能合理用血情況，若在短時期內(nèi)迅速擴大血容量濃度,采取輸注全血或全紅細胞治療，既浪費了大量的血液，還會導(dǎo)致患者機體的稀釋性血小板、凝血因子的數(shù)量減少，影響患者最佳搶救時間[1]。冷沉淀凝血因子是指新鮮的冰凍血漿于溫度4 ℃下控濕融化后而收集起來的血漿冷不溶成分，其中富含纖維蛋白原因子及纖維結(jié)合蛋白，纖維蛋白原屬一種血液凝固內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)蛋白，可參與內(nèi)源性凝血及外源性凝血的過程，經(jīng)不同的方式和生物組織相結(jié)合達到止血的目的，有效幫助患者止血，并改善患者的微循環(huán)；而冷沉淀凝血因子中的纖維結(jié)合蛋白是一種促進創(chuàng)傷愈合最為有效的物質(zhì)，具有很好的抗感染作用，發(fā)揮快速修復(fù)及愈合創(chuàng)傷組織的功能。這些因子治療急性大出血可很好地激活患者內(nèi)源凝學(xué)系統(tǒng)，促進血小板更好地進行黏附、聚集，并有效釋放血小板因子，形成凝血酶，縮短患者創(chuàng)面愈合時間，促進患者早日康復(fù)。目前大量研究認為，采取血小板和冷沉淀凝血因子進行止血，可縮短患者的出血時間，顯著改善患者的預(yù)后。本研究觀察單采血小板與冷沉淀凝血因子聯(lián)合輸注治療急性大出血的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月-2019年6月于福建省龍巖市第二醫(yī)院治療的急性大出血患者68例作為研究對象。所有患者均符合《臨床輸血與檢驗》中相關(guān)專業(yè)輸血指征，排除凝血功能障礙病史、血液疾病、全身性系統(tǒng)疾病、嚴重臟器疾病者。本研究已取得本院的醫(yī)學(xué)倫理會同意，患者或其家屬均了解此次研究目的并簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為研究組和對照組各34例。研究組男17例，女17例；年齡24～76(42.88±3.58)歲；大出血類型：創(chuàng)傷性出血13例，產(chǎn)后大出血11例，消化道出血10例。對照組男16例，女18例；年齡25～75(42.39±3.36)歲；大出血類型：創(chuàng)傷性出血12例，產(chǎn)后大出血10例，消化道出血12例。2組患者的性別、年齡、大出血類型對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可對比研究。

1.2 方法 輸注指征和方式：對照組給予單采血小板輸注治療，血小板計數(shù)<50×109/L時可考慮輸注；血小板計數(shù)為(50～100)×109/L時，需根據(jù)患者的出血情況是否易控制而決定,根據(jù)患者血小板計數(shù)、出血情況一次性輸注血小板1～2 U，根據(jù)患者的可耐受性最快速輸注完[2]。研究組給予單采血小板與冷沉淀凝血因子聯(lián)合輸注治療，血小板輸注方式同對照組，冷沉淀凝血因子輸注指征：纖維蛋白原濃度<0.80 g/L或0.80～1.20 g/L的患者，需根據(jù)患者的出血情況是否易控制而決定；凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間均大于正常值1.5倍以上的患者，給予大量輸血治療后有大量微血管出血患者需一次性快速輸注冷沉淀凝血因子10～20 U[3-4]。輸血治療過程中，要積極糾正患者貧血癥狀，為避免出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血情況，可酌情給予患者適量肝素治療，積極治療患者的原發(fā)病癥。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)分別于輸注前1 h、輸注后1～2 h采取全自動血細胞分析儀(淄博恒拓分析儀器有限公司生產(chǎn)，型號：YYZ-HF-3600)及其配套試劑檢測血小板計數(shù)，并采取人工推片瑞特染色集顯微鏡油鏡對比檢測的血小板計數(shù)和儀器計數(shù)之間的符合程度,若存在不符合情況，則可采取手工計數(shù)方式計數(shù)；采取全自動血凝儀(Sysmex生產(chǎn)，型號：CA-500)及其配套試劑檢測患者的凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等指標(biāo)[5]。(2)比較2組有效止血率及止血時間。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 輸注前1 h，2組凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原及血小板計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；輸注后1～2 h，2組凝血酶原時間、凝血酶時間及活化部分凝血活酶時間均短于治療前(P<0.01)，纖維蛋白原、血小板計數(shù)較治療前顯著增加(P<0.01)，且研究組變化幅度大于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組輸注前1 h、輸注后1～2 h臨床指標(biāo)比較

2.2 有效止血率及止血時間比較 研究組有效止血率高于對照組，止血時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組有效止血率及止血時間比較

3 討 論

急性大失血常見原因有嚴重創(chuàng)傷、內(nèi)科出血、婦科宮外孕破裂及手術(shù)急性出血等，此時急性大出血患者的機體內(nèi)血容量及紅細胞濃度急劇、大幅度降低，易使患者發(fā)生失血性休克，嚴重者會致死亡，臨床一般對此類患者進行大量晶體液、紅細胞懸液、膠體液、冰凍血補充治療，恢復(fù)患者的血容量[6]。冰凍血漿雖可很好地保存血漿蛋白，具有很好的補體作用，保存大多數(shù)的凝血，但相關(guān)研究認為，若患者失血過多需輸入大量的血漿時，僅輸入冰凍血漿及血小板止血作用并不顯著，且因科學(xué)技術(shù)的限制，目前保存的冰凍血漿在保存24 h后，血液內(nèi)存在的Ⅴ、Ⅵ、Ⅺ等不穩(wěn)定因子愈來愈少，與正常人體中血漿相比，其中的凝血因子會出現(xiàn)一定程度的流失，并不能滿足患者對凝血因子的需求，且在初期時為恢復(fù)患者機體的血容量有可能會輸注入大量的膠體溶液及晶體鹽溶液[7]。因患者機體受創(chuàng)，其自身已丟失或消耗掉很大部分的凝血因子、血小板，若立即向患者大量輸注血液給予擴容，容易導(dǎo)致患者的凝血因子含量進一步減少，血小板稀釋過度，導(dǎo)致患者凝血功能出現(xiàn)異常[8]。筆者見過對1例產(chǎn)后大出血患者進行搶救時，除補充液體外，向患者輸注全血治療,雖患者的臨床癥狀得到一定改善，但其創(chuàng)面未停止?jié)B血，后通過輸入冷沉淀凝血因子控制住出血[8]。因此，大失血患者實施輸血治療應(yīng)先明白大量輸血和常規(guī)輸血是存在很大的差異的，尤其是大失血患者存在凝血功能異常情況，要合理地使用各種血液成分，如冷沉淀凝血因子。

血小板是控制人體大出血的重要物質(zhì)，單采血小板中有豐富的血小板、纖維蛋白原、Ⅴ因子及Ⅵ因子，對患者的機體進行止血的過程中，血小板發(fā)揮不可替代的重要作用，血小板通過黏附、聚集、釋放實現(xiàn)止血目的，此外，血小板還參與凝血機制、血管收縮、血塊回縮、炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)及維持內(nèi)皮完整性，充足的血小板可有效保護機體血管壁的完整，還可促進血液凝固[9]。冷沉淀凝血因子中包含充足的纖維蛋白原、第Ⅵ因子、纖維結(jié)合蛋白及血管性血友病因子，迅速地輸注冷沉淀凝血因子可提高機體內(nèi)凝血因子水平,激活機體的內(nèi)源凝血系統(tǒng)，使血小板更快地黏附至膠原蛋白，提高血小板的黏附性及聚集功能[10]，向機體不斷地補充纖維蛋白原，可使機體的內(nèi)源性凝血途徑及外源性凝血途徑加快,恢復(fù)機體的凝血功能[11]。冷沉淀凝血因子中包含有可清除炎性因子、細胞粘連、非毒物質(zhì)的高濃度纖維結(jié)合蛋白,可起到提高血管通透性，改善內(nèi)皮細胞黏附等作用[12]。纖維結(jié)合蛋白還可黏附于細胞表面并形成一個堅固的保護網(wǎng)，可快速地愈合創(chuàng)面，達到止血目的。

本研究結(jié)果顯示，輸注后1～2 h，2組凝血酶原時間、凝血酶時間及活化部分凝血活酶時間均短于治療前，纖維蛋白原、血小板較治療前顯著增加，且研究組變化幅度大于對照組，表明單采血小板與冷沉淀凝血因子聯(lián)合輸注治療大出血可顯著縮短患者的凝血酶原時間及部分凝血活酶時間，恢復(fù)患者的凝血功能，使患者機體內(nèi)的血小板計數(shù)、纖維結(jié)合蛋白數(shù)增高，有效達到止血的目的。因而，急性大出血患者采取單采血小板與冷沉淀凝血因子聯(lián)合輸注治療療效顯著。

綜上所述，單采血小板與冷沉淀凝血因子聯(lián)合輸注治療急性大出血的療效較好，可為患者補充機體所需的血小板及凝血因子，改善機體凝血功能，達到止血目的，值得推廣。