梁杏美，黃夢(mèng)蘭，葉鳳卿

手術(shù)是治療疾病的有效方法，手術(shù)治療過程中患者會(huì)產(chǎn)生生理或心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、心率及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，易引發(fā)心腦血管意外事件，術(shù)后需承受疼痛帶來的痛苦[1]。因此，采取有效的麻醉措施可保證手術(shù)順利完成，緩解患者術(shù)后疼痛。椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者的呼吸抑制作用不明顯，且可在一定程度上減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[2]。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，與嗎啡一樣具有較高的鎮(zhèn)痛效果[3]，國外臨床中廣泛用于術(shù)后疼痛及癌因性疼痛的治療中。本研究比較鹽酸氫嗎啡酮與嗎啡在術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2019年12月廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院于椎管內(nèi)麻醉下行下腹部或下肢手術(shù)治療并實(shí)施術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的患者120例，以盲選法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男36例，女24例；年齡18～78(65.41±10.52)歲。對(duì)照組男35例，女25例；年齡19～79(65.78±10.89)歲。2組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者于椎管內(nèi)麻醉下行下腹部或下肢手術(shù)治療，并要求實(shí)施術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙、血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病者；長期服用非甾體類、阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療者；合并心臟疾病等重大器官、系統(tǒng)疾病者；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.3 麻醉方法 2組患者術(shù)前均不用藥物，入室后建立靜脈通路，并進(jìn)行血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度及心電圖監(jiān)護(hù), 常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制在2 L/min左右。使用2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：湖北天圣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42021839)3 ml進(jìn)行局部麻醉，于L3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺。腦脊液溢出后，于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca ABB，注冊(cè)證號(hào)：H20140763)2～4 ml,于硬膜外向頭端置管，麻醉平面控制在T8以下。術(shù)中根據(jù)患者情況適量追加0.5%羅哌卡因。術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物選擇：觀察組：氫嗎啡酮(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20120113)1.6 mg復(fù)合0.1%羅哌卡因100 ml；對(duì)照組：?jiǎn)岱?生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20013351)6 mg復(fù)合0.1%羅哌卡因100 ml。將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管連接，輸注速度為2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min?；颊呱w征穩(wěn)定后，送回病房。48 h后，將鎮(zhèn)痛泵和硬膜外導(dǎo)管拔除。撤泵后患者疼痛難忍，則采用其他鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 疼痛介質(zhì)指標(biāo)：比較2組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后6 h血清疼痛介質(zhì)指標(biāo)，包括一氧化氮(NO)、前列腺素E2( PGE2)及5-羥色胺(5-HT)，以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。

1.4.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)：比較2組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后6 h氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)。

1.4.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法對(duì)2組術(shù)后鎮(zhèn)靜效果評(píng)估。該評(píng)分法通過對(duì)患者清醒狀態(tài)和睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后嗜睡無反應(yīng)計(jì)6分；深睡眠，高聲呼喚或輕叩眉間有輕微反應(yīng)計(jì)5分；深睡眠，高聲呼喚或輕叩眉間有明確反應(yīng)計(jì)4分；聽指令有反應(yīng)計(jì)3分；患者保持相對(duì)安靜，配合度高計(jì)2分；出現(xiàn)焦慮不安計(jì)1分。

1.4.4 不良反應(yīng)：比較2組術(shù)后不良反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、頭暈。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛前后血清疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較 鎮(zhèn)痛前，2組血清疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后，2組NO、PGE2和5-HT水平均有不同程度降低(P<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛前后血清疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較

2.2 鎮(zhèn)痛前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 鎮(zhèn)痛前，2組MDA和GSH-Px水平比較均無顯著差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后，2組MDA均低于治療前，GSH-Px均高于治療前(P<0.01)，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 鎮(zhèn)痛前后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛前，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯上升(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組Ramsay鎮(zhèn)痛前后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)，2組術(shù)后嗜睡、頭暈發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

手術(shù)為一種創(chuàng)傷性治療方法，給患者帶來不同程度的疼痛，引發(fā)生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，麻醉失效后，還會(huì)引發(fā)不同程度的疼痛[4]。因此，術(shù)后實(shí)施積極有效的鎮(zhèn)痛方案可緩解患者的痛苦，改善預(yù)后，促進(jìn)快速康復(fù)。椎管內(nèi)麻醉在下腹部及下肢手術(shù)中較常用，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具有一定的安全性。通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行麻醉維持可有效阻滯痛覺神經(jīng)，減輕患者疼痛。術(shù)后采用阿片類藥物配伍進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可顯著提升鎮(zhèn)痛效果[5]。

在以往的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中，主要采用嗎啡復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是硬膜外麻醉中常用的麻醉藥物[6]。通過對(duì)抑制Na+，防止其穿透神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，達(dá)到神經(jīng)阻滯的作用，可有效減少疼痛敏感性[7]。嗎啡則是常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，藥物使用后30 min開始發(fā)揮作用。在硬膜外鎮(zhèn)痛中，由于鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間在15 min左右，導(dǎo)致嗎啡還未發(fā)揮效果，鎮(zhèn)痛泵已鎖定，患者不斷增加按壓次數(shù)，導(dǎo)致嗎啡在體內(nèi)高濃度聚集，引發(fā)呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)[8]。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，很好地延續(xù)了嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度提高10倍左右[9]，但是起效時(shí)間較嗎啡早，因而可在應(yīng)用初就達(dá)到較高的鎮(zhèn)痛效果，可避免多次使用，減少不良反應(yīng)。

下腹部和下肢手術(shù)本身的特點(diǎn)使手術(shù)及骨折兩種創(chuàng)傷增加了患者體內(nèi)疼痛介質(zhì)的釋放。NO是一種廣泛存在于外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)的物質(zhì)，受到疼痛刺激時(shí)會(huì)大量分泌。PGE2是人體內(nèi)調(diào)節(jié)疼痛的物質(zhì)，疼痛較敏感時(shí)，其水平顯著上升。5-HT是中樞神經(jīng)中產(chǎn)生的自體活性物質(zhì)，受到外界強(qiáng)烈刺激時(shí)，會(huì)迅速釋放到血液中，血清檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)其在血小板中的含量明顯升高[10]。本研究中，鎮(zhèn)痛后，2組NO、PGE2和5-HT水平均有不同程度降低，且觀察組指標(biāo)低于對(duì)照組。提示采用鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果引發(fā)血清疼痛介質(zhì)的波動(dòng)比較小，發(fā)揮了更加明顯的鎮(zhèn)痛效果。而生理上的疼痛會(huì)直接引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激指標(biāo)異常。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后，2組MDA均低于治療前，GSH-Px均高于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組。鎮(zhèn)痛后，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯上升，且觀察組高于對(duì)照組。提示疼痛刺激可導(dǎo)致患者體內(nèi)MDA過度釋放，GSH-Px分泌不足。氫嗎啡酮是純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，對(duì)κ受體的激動(dòng)作用輕于嗎啡，所以，不會(huì)引起患者過度嗜睡，也可有效預(yù)防患者術(shù)后焦慮。而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，三叉神經(jīng)束及脊髓背角中富含5-HT受體，藥物在對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制的同時(shí)，也對(duì)5-HT受體產(chǎn)生了作用。5-HT是典型的致癢介質(zhì)，其水平異常升高可導(dǎo)致皮膚瘙癢。而鹽酸氫嗎啡酮、嗎啡與5-HT相互作用有一定的差異，這可能是兩種藥物引發(fā)不同程度瘙癢的主要原因。而嗎啡在使用過程中，可引起胃腸道過分蠕動(dòng)，其引發(fā)惡心嘔吐的機(jī)制更加明顯，加上短時(shí)間內(nèi)多次使用，患者體內(nèi)藥物濃度高，代謝需要一定的時(shí)間，更容易引發(fā)惡心、嘔吐。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率均較對(duì)照組低，2組嗜睡、頭暈發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示鹽酸氫嗎啡酮在臨床麻醉中可有效減少不良反應(yīng)，用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛更加安全。

綜上所述，與嗎啡比較，鹽酸氫嗎啡酮應(yīng)用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后可保持相對(duì)安靜狀態(tài)。術(shù)后不良反應(yīng)較少，更加安全。