劉想林，郭桂香

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)為帶狀皰疹皮疹愈合后,持續(xù)時間1個月以上的疼痛，是帶狀皰疹感染最常見的并發(fā)癥，也是一種常見的神經(jīng)病理性疼痛，患者往往難以忍受，伴隨情緒不穩(wěn)、睡眠障礙，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。PHN的發(fā)病機制尚不明確，治療方法主要為藥物治療，一線藥物有三環(huán)類抗抑郁藥物、鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，前者不良反應多，臨床使用受到限制，后者代表性藥物有加巴噴丁和普瑞巴林，不但可有效緩解PHN患者的疼痛癥狀，還可改善睡眠質(zhì)量，而且不良反應發(fā)生率較低[2]。本研究以比較普瑞巴林與加巴噴丁治療PHN的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月-2020年1月湖南省常德市第一人民醫(yī)院收治的PHN患者82例，根據(jù)治療方法的不同分為A組和B組，每組41例。A組男25例，女16例；年齡40～72(61.30±7.56)歲；病程1～13個(4.60±2.52)個月；疼痛視覺模擬量表評分法(VAS)評分4～9(6.70±1.20)分。B組男26例，女15例；年齡41～75(62.40±7.02)歲；病程1～15(5.02±2.10)個月；VAS評分4～9(6.81±1.05)分。2組患者性別、年齡、病程、VAS評分等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥40歲；(2)有明確的帶狀皰疹病史，皮損已愈合，仍有持續(xù)、劇烈的神經(jīng)痛；(3)疼痛持續(xù)時間>1個月；(4)VAS評分≥4分；(5)對普瑞巴林、加巴噴丁無過敏史。排除標準：(1)嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙患者；(2)有惡性腫瘤病史患者；(3)孕婦或哺乳期患者；(4)有嗜睡、頭暈、惡心及共濟失調(diào)等癥狀，影響藥物不良反應的患者。

1.3 治療方法 2組患者均常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物：維生素B1片10 mg口服,每天3次；甲鈷胺膠囊500 μg口服,每天3次。A組患者另予普瑞巴林膠囊(商品名：萊瑞克，重慶賽維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20130073)口服，起始劑量為每次75 mg，每天2次，如果效果不滿意，3～7 d后加量，每次150 mg,每天2次，療程為6周。B組患者另予加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030662)口服，第1天劑量為每次300 mg，每天1次(晚上服用)；第2天劑量為每次300 mg,每天2次；第3天劑量為每次300 mg，每天3次，之后維持此劑量，療程為6周。

1.4 觀察指標與方法 (1)比較2組患者臨床療效。(2)比較2組患者治療前后VAS評分，0分代表無痛，1～3分代表輕微疼痛，4～6分代表明顯疼痛，7～9分代表嚴重疼痛，10分代表劇烈疼痛，VAS評分越高表示疼痛程度越重。(3)觀察并記錄2組患者治療過程中的不良反應，如嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及共濟失調(diào)等。

1.5 療效評價標準 采用VAS加權值(VAS-WV)作為療效評價指標[3]，根據(jù)患者治療前后的VAS評分，VAS-WV=(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分。VAS-WV≥75%為顯效；VAS-WV 50%～74%為有效；VAS-WV 25%～49%為改善；VAS-WV<25%為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 A組患者總有效率為85.37%,高于B組的60.98%(χ2=6.212，P=0.013)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后VAS評分比較 治療前,2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者VAS評分均低于治療前，且A組低于B組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較分)

2.3 不良反應比較 A組患者不良反應總發(fā)生率為17.07%，低于B組的36.59%(χ2=3.976，P=0.046)。見表3。

表3 2組患者不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

帶狀皰疹是水痘—帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，皰疹愈合后，有10%～20%的患者出現(xiàn)PHN[4]，其發(fā)病率與年齡相關，80歲以上的患者發(fā)病率超過30%[5]，可能與老年人機體免疫力下降有關，疼痛持續(xù)時間1個月至1年，少數(shù)患者可超過10年。此外，PHN的發(fā)生還與嚴重型皮損、皮損面積大、重度急性期疼痛、初治時間長及合并糖尿病等相關[6]。PHN患者的疼痛形式各種各樣，如燒灼樣、針刺樣、刀割樣及電擊樣等，陣發(fā)性或持續(xù)性，難以忍受，繼發(fā)焦慮、抑郁及失眠等負性情緒，影像日常工作和生活[7]。

PHN的發(fā)病機制存在爭議，研究認為，帶狀皰疹損傷感覺神經(jīng)后，細胞膜電壓依賴性鈉、鈣離子通道會發(fā)生變化，產(chǎn)生大量的異常動作電位，導致神經(jīng)病理性疼痛[8]。神經(jīng)損傷可導致興奮性氨基酸釋放，激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體，導致神經(jīng)元興奮性增高，突觸傳遞活動增多，異常放電活動增多，出現(xiàn)中樞敏化[9]。

PHN的主要治療目標為控制疼痛，藥物治療為最常用的方法，包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、局麻藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥。普瑞巴林、加巴噴丁均可與電壓門控鈣離子通道(voltage-gated calcium channel VGCC)的α2-δ亞基結合，減少神經(jīng)末梢鈣內(nèi)流，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進而控制病理性神經(jīng)痛[10]。

本研究結果顯示，治療后，2組患者VAS評分均低于治療前，且A組低于B組，提示普瑞巴林、加巴噴丁對PHN患者均有效。A組患者總有效率高于B組，提示普瑞巴林對PHN患者的鎮(zhèn)痛療效更好。國內(nèi)外多個研究發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林在改善疼痛、穩(wěn)定情緒、改善睡眠方面較加巴噴丁更好[2-3,11]，可能與普瑞巴林打破了疼痛—抑郁—失眠的惡性循環(huán)有關[12]。不良反應方面，2組均出現(xiàn)藥物不良反應，如頭暈、嗜睡、惡心、共濟失調(diào)，與Meng等[13]研究報道一致，本研究遵循晚夜間起始、逐漸加量和減量的原則[14]，患者不良反應程度均較輕，可以耐受，不影響藥物的療效。A組不良反應總發(fā)生率低于B組，與文獻報道一致[15]。本研究發(fā)現(xiàn)部分PHN患者治療效果不佳，可能與患者年齡大、免疫力下降及皰疹病變范圍廣有關，早期服用加巴噴丁膠囊可緩解神經(jīng)痛，縮短病程，減少PHN的發(fā)生[16]。普瑞巴林、加巴噴丁還可聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療PHN，以提高臨床療效[17]。神經(jīng)阻滯治療相比全身用藥而言，可選擇性地阻斷病變神經(jīng)，有效緩解疼痛[18]。

綜上所述，PHN作為臨床上常見的神經(jīng)病理性疼痛，給患者帶來了巨大的痛苦，嚴重影響患者正常的工作、生活，讓患者家庭承受精神壓力，以往藥物效果不佳，不良反應多，隨著新藥的研發(fā)及神經(jīng)阻滯等微創(chuàng)介入治療的發(fā)展，PHN可預防、可治療、可控制。普瑞巴林作為新型鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，增強了與α2-δ亞基的親和力，治療PHN可有效提高療效緩解疼痛癥狀，而且不良反應少，耐受性高[19-20]，效果優(yōu)于加巴噴丁，值得臨床推廣。