楊海燕，華璽，張睿，喬羽君

碳青霉烯類抗菌藥物是一類抗菌活性強(qiáng)且抗菌譜廣的β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)大部分革蘭陽(yáng)性、陰性菌及非發(fā)酵菌均有較好的抗菌活性[1]。注射用亞胺培南西司他丁鈉與注射用美羅培南均屬碳青霉烯類抗生素。近期抗菌藥物的廣泛不合理使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升，嚴(yán)重影響治療效果，成為目前臨床上面臨的主要問(wèn)題。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)菌的耐藥水平與抗菌藥物的用量之間存在宏觀量化的關(guān)系，即細(xì)菌的耐藥性不僅與細(xì)菌及藥物自身相關(guān)，還與用量和臨床用藥管理模式相關(guān)[2]。同時(shí)，抗菌藥物的廣泛不合理使用，會(huì)引起藥物的不良反應(yīng)[3-5]。因此，為合理有效使用抗菌藥物和控制細(xì)菌耐藥性，現(xiàn)對(duì)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理、安全應(yīng)用抗菌藥物提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院信息系統(tǒng)中2016-2018年使用注射用亞胺培南西司他丁鈉與注射用美羅培南(0.25 g、0.5 g)的使用信息，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、使用量及銷售金額等。

1.2 方法 依據(jù)銷售金額計(jì)算各藥品銷售金額構(gòu)成比、排序及年增長(zhǎng)率；依據(jù)銷售金額、藥物總用量和限定日劑量(defined daily dose,DDD )等計(jì)算用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost,DDC)及銷售金額排序與用藥頻度排序的比值(B/A)。DDD為達(dá)到治療目的的成人平均日劑量，其值參考世界衛(wèi)生組織的推薦，結(jié)合《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)和注射用亞胺培南西司他丁鈉、西司他丁與注射用美羅培南藥品的說(shuō)明書(shū)確定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) DDDs=某藥總用量(g或mg)/該藥DDD值,可反映藥品的使用頻率，DDDs值越大表明該藥的使用頻率越高，即有較高的臨床選擇傾向性。DDC=某藥年銷售金額/該藥DDDs值,代表藥物的總體價(jià)格水平，DDC值越大表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A=銷售金額排序(B)/DDDs值排序(A),反映銷售金額與用藥人次的同步性，若B/A越接近于1，表明該藥品的同步性越好，預(yù)示其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益相一致；若B/A>1，表明該藥品價(jià)格相對(duì)較低，反之則表明藥品價(jià)格相對(duì)較高。

2 結(jié) 果

2.1 用量、銷售金額及增長(zhǎng)率 (1)注射用亞胺培南西司他丁鈉：2017年用量及銷售金額較2016年增長(zhǎng)26.15%,2018年較2017年降低1.95%，但相比2016年仍增長(zhǎng)23.69%；(2)注射用美羅培南(0.25 g)：2017年用量及銷售金額較2016年增長(zhǎng)103.28%,2018年較2017增長(zhǎng)14.78%，增長(zhǎng)率有所降低；(3)注射用美羅培南(0.5 g)：2017年用量及銷售金額較2016年增長(zhǎng)20.87%,2018年較2017增長(zhǎng)34.28%?？傮w呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，說(shuō)明碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用較廣泛。見(jiàn)表1。

表1 2016-2018年該院注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用美羅培南(0.25 g、0.5 g)用量、銷售金額及增長(zhǎng)率

2.2 DDDs、DDC及B/A值 注射用亞胺培南西司他丁鈉DDDs在2017、2018年的排序均升高，且B/A值為0.67，說(shuō)明藥品價(jià)格相對(duì)較高；2016-2018年注射用美羅培南(0.25 g)DDDs排序總體呈上升趨勢(shì)，提示該藥在臨床上的選擇傾向性提高，但2017年和2018年B/A值均>1，說(shuō)明藥品價(jià)格相對(duì)較低；2016-2018年注射用美羅培南(0.5 g)DDDs值逐年遞增，且排序基本保持第一，提示該藥在臨床上的選擇傾向性高，其B/A值=1，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益同步性較好。見(jiàn)表2。

表2 2016-2018年注射用亞胺培南西司他丁鈉及注射用美羅培南(0.25 g、0.5 g)的銷售金額、DDDs、DDC及B/A值

3 討 論

3.1 納入數(shù)據(jù)的質(zhì)量評(píng)估 本研究共納入3組數(shù)據(jù)，均從該院信息管理系統(tǒng)中導(dǎo)出，具有較高的準(zhǔn)確性和有效性，由此分析得出的DDDs、DDC及B/A等指標(biāo)的計(jì)算偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，結(jié)果可靠性較高。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用分析 該院臨床使用較廣泛的碳青霉烯類藥物主要有注射用亞胺培南西司他丁鈉和注射用美羅培南，二者均為注射劑型，其中注射用美羅培南有不同規(guī)格，分別為0.25 g/支和0.5 g/支。注射用亞胺培南西司他丁鈉為新型的β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶可產(chǎn)生較好的抑制作用，同時(shí)對(duì)革蘭陰性菌具有較強(qiáng)抗菌作用[6]，然而臨床研究表明，注射用亞胺培南西司他丁鈉具有神經(jīng)毒性，存在劑量過(guò)大誘發(fā)癲癇的隱患[7]。注射用亞胺培南西司他丁鈉的DDDs在2017、2018年的排序均靠后，且B/A值為0.67，說(shuō)明該院醫(yī)師對(duì)其選擇傾向性并不高，且該藥經(jīng)濟(jì)性較低。注射用美羅培南屬第2代半合成類碳青霉烯類抗菌藥物，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達(dá)到抗菌療效，不易被腎脫氫肽酶水解失活[8]，消滅革蘭陰性菌的敏感性超過(guò)95%[9],具有較強(qiáng)的抗菌作用。同時(shí)，注射用美羅培南的不良反應(yīng)例數(shù)較注射用亞胺培南西司他丁鈉少[10]，且與其他抗菌藥物合并用藥時(shí)不會(huì)產(chǎn)生交叉耐藥性[11]，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。該院選擇的注射用美羅培南有兩種規(guī)格，其中注射用美羅培南(0.25 g)的銷售金額和DDDs在2016-2018年呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，B/A值在2017年、2018年均大于1，提示該藥品價(jià)格較低；注射用美羅培南(0.5 g)的銷售金額和DDDs在2016-2018逐年遞增，且連續(xù)3年排名首位,排序比(B/A)=1,用藥金額上升,DDDs適度，從DDDs數(shù)據(jù)分析，該院已逐漸傾向于選擇注射用美羅培南(0.5 g)。同時(shí)，從2017年開(kāi)始，依據(jù)注射用美羅培南的價(jià)格變動(dòng)選擇B/A值接近1的對(duì)應(yīng)規(guī)格，說(shuō)明該院在臨床應(yīng)用注射用美羅培南時(shí)具有一定的合理性。

該院使用的碳青霉烯類抗菌藥物的銷售金額和DDDs一直處于上升趨勢(shì)，其原因可能是該院抗菌藥物的不規(guī)范使用或長(zhǎng)期使用等導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升，尤其是革蘭陰性菌耐藥率的上升。依據(jù)該院參加2017-2018年度中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究結(jié)果提示[12]，耐藥率排名靠前的革蘭陰性菌有腸桿菌科大腸埃希菌和非發(fā)酵菌科鮑曼不動(dòng)桿菌，其中大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類及四環(huán)素類藥物耐藥率均較高，多重耐藥菌(MDR)檢出率可達(dá)80.5%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)測(cè)定藥物的耐藥率保持在70%以上。與此同時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果提示注射用亞胺培南西司他丁鈉和注射用美羅培南對(duì)大腸埃希菌敏感率均為98.1%，說(shuō)明二者對(duì)腸桿菌科大腸埃希菌均有較強(qiáng)的抗菌活性。因此，在大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性桿菌嚴(yán)峻耐藥的形勢(shì)下，該院碳青霉希類抗菌藥物在臨床上的使用量呈上升趨勢(shì)具有一定的合理性。但近年來(lái)，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的快速蔓延也成為臨床上最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。

綜上所述，為促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物,更好控制耐藥菌的產(chǎn)生及傳播，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病例特點(diǎn)、感染情況、致病菌類型及其耐藥情況綜合分析慎重選擇藥物的種類和劑量，使用抗菌藥物應(yīng)以病原菌藥敏檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo),根據(jù)細(xì)菌耐藥水平合理選用安全、有效的抗菌藥物,制訂抗感染治療的方案,防止抗菌藥物的濫用。同時(shí)臨床藥師應(yīng)多與醫(yī)師共同交流討論，著重考慮藥物的PK/PD參數(shù)、給藥劑量和途徑、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)及藥物相互作用等相關(guān)因素，制定合理有效的給藥方案，開(kāi)展實(shí)時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，降低抗菌藥物不合理使用率，促使用藥規(guī)范化、科學(xué)化、合理化[13]。應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)管,密切監(jiān)測(cè)菌株變化及耐藥情況,減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生或增加,策略性使用抗菌藥物。同時(shí)，應(yīng)做好醫(yī)院感染控制工作，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)，營(yíng)造安全的醫(yī)療環(huán)境,保障醫(yī)療安全，促進(jìn)碳青霉烯類藥物等抗菌藥物的合理使用。