尚靖嫻，何英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都，610041)

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤在我國臨床上較為常見，具有發(fā)病急且病情兇險等特點(diǎn)，手術(shù)后有較大可能出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，對患者的生命健康造成較大威脅[1]。美國每年發(fā)生致死性和非致死癥狀性VTE超過90萬例,其中約29.64萬例死亡,非致死性VTE包括37.64萬例深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和23.71萬肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE), 在致死性病例中,約60%的患者被漏診,僅7%的患者得到及時與正確的診斷和治療[2]。因此，一旦發(fā)生PTE征象，應(yīng)及時采取相關(guān)措施。研究表明，臨床中出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血“三聯(lián)征”者不足30%[3]。由于缺乏特異性的診斷，外科術(shù)后的PTE誤診與漏診率較高。而泌尿外科PTE的發(fā)生概率與手術(shù)類型、術(shù)前預(yù)防及疾病存在一些關(guān)系, 所以及時的診斷與良好的預(yù)防工作可有效防止泌尿外科PTE[4]。在涉及PTE的治療之中，臨床也有采用外科手術(shù)摘除血栓的方法，不過不太常用，但當(dāng)溶栓療法存在禁忌時，應(yīng)盡早手術(shù)[5]。外科手術(shù)后容易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，給患者帶來身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直接摘除血栓可能會給病人帶來一定的心理壓力。D-二聚體和動脈血?dú)夥治鍪窃\斷PTE的有效措施，作為PTE的初篩指標(biāo)具有較高的價值[6]。

國內(nèi)關(guān)于泌尿外科PTE的病例以個案或者小樣本病例研究多見，而關(guān)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后并發(fā)PTE的研究較為少見。本文通過回顧性分析1例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后患者并發(fā)PTE的原始病歷，探討嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后并發(fā)PTE的特異性，分析針對性的護(hù)理方法，以期為臨床術(shù)后該病并發(fā)PTE的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)病史

患者，男，73歲，入院前2個月，患者在成都市華川醫(yī)院體檢時，發(fā)現(xiàn)血糖升高，靜脈空腹血糖6.37 mmol/L。伴泡沫尿，無煩渴、多飲、多食、多尿、消瘦，無視物模糊等不適，未進(jìn)行診治。患病以來，精神食欲睡眠可，小便尚可，大便4次/d，體重?zé)o明顯變化。

1.2 既往史

高血壓病10余年，最高血壓180/112 mmHg,目前口服“絡(luò)活喜”降壓，平時血壓控制在120/80 mmHg。近1個月血壓最高150/100 mmHg,波動較大。

1.3 檢查結(jié)果

指尖隨機(jī)血糖11.3 mmol/L，電解質(zhì)測定(急診)鉀(K)3.33 mmol/L，磷(P)0.7 mmol/L。血液常規(guī)分析(急診)血小板分布寬度(PDW)18.7 fL，大血小板比率(P-LCR)45.3%。糖化血紅蛋白(HbA1c)6.3%?？诜咸烟悄退幵囼?OGTT)：餐后1 h胰島素釋放實(shí)驗(胰島素+C肽INS)394.3 μU/mL。餐后2 h胰島素+C-peptide(C肽)INS 4 120.3 μU/ml，CPep 411.1 ng/mL。餐前血糖6.48 mmol/L，餐后0.5 h血糖10.39 mmol/L。餐后1 h血糖13.31 mo1/L，餐后2 h血糖14.29 mmol/L。頸部血管彩超示雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜局限性增厚，右側(cè)鎖骨下動脈粥樣斑塊形成混合斑。動態(tài)血壓：全天平均127/77 mmHg，收縮壓最大值151 mmHg、最小值110 mmHg，舒張壓最大值102 mmHg、最小值53 mmHg。

1.4 入院診斷

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后；2型糖尿??；高血壓病3級(極高危)。

1.5 病情變化

復(fù)查D-二聚體升高明顯，去甲腎上腺素(外檢)425 ng/L，腎上腺素(外檢)38 ng/L，血漿腎素活性(立位)正常，血管緊張素(立位)52.64 ng/L。患者皮膚瘙癢，考慮造影劑過敏，予葡萄糖酸鈣注射液和維生素C靜脈滴注，開瑞坦、黃連爐甘石洗劑對癥治療。予二甲雙胍、阿樂、厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平、煙酸注射液、丹參酮Ⅱa磺酸鈉注射液、氯化鉀緩釋片等藥物治療。我科會診后建議進(jìn)行手術(shù)處理，在患者及家屬同意以后，轉(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)治療。予哌唑嗪降壓、擴(kuò)容等術(shù)前準(zhǔn)備，2019年9月5日在全麻下行后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除。術(shù)后反復(fù)訴胸悶、氣緊，心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及血管外科會診，行肺動脈CTA,考慮肺動脈栓塞，告知患者及家屬抗凝治療風(fēng)險后，予低分子肝素抗凝治療，并討論下一步治療方案?；颊?月9日CTA(CT血管造影術(shù))提示肺栓塞。已與患者及家屬溝通，選擇拜瑞妥抗凝。給予拜瑞妥15 mg，每天2次。后改為20 mg，每天1次。服用3個月后心內(nèi)科門診隨訪。服用抗凝藥物的時候嚴(yán)密觀察有無合并出血傾向。一年后隨訪，患者自訴口服拜瑞妥后感胸悶、氣緊情況較前緩解，日常生活未明顯受限，口服絡(luò)活喜血壓控制在137/85 mmHg，糖化血紅蛋白HbA1c 6.0%。

1.6 護(hù)理措施

1.6.1 一般護(hù)理

為患者營造安靜的休息環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、整潔，保持適宜溫濕度，以利于靜脈血回流，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

1.6.2 術(shù)前準(zhǔn)備

采用相應(yīng)藥物苯磺酸氨氯地平片對血壓進(jìn)行控制, 使血壓接近或恢復(fù)正常，予哌唑嗪降壓、擴(kuò)容、積極進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，維持有效循環(huán)血容量，使患者生命體征趨于穩(wěn)定，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。

1.6.3 術(shù)后護(hù)理

鼓勵患者早期下床活動，或者積極進(jìn)行床上活動，避免不必要的緊張心理，預(yù)防術(shù)后栓塞的發(fā)生，腹腔鏡手術(shù)后注意有無二氧化碳儲存和皮下氣腫發(fā)生, 預(yù)防高碳酸血癥的發(fā)生, 配合醫(yī)生及時解決問題[7]。

1.6.4 體位護(hù)理

PTE活動期應(yīng)嚴(yán)格躺在床上休息，避免栓子脫落移行，阻塞肺動脈，威脅生命。但應(yīng)該在做好預(yù)防VTE的綜合策略之后，鼓勵患者做力所能及的活動[8]。具體預(yù)防策略包括健康宣教、運(yùn)用機(jī)械泵等促進(jìn)外周血液循環(huán)的方法以及皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成等措施[9]。

1.6.5 氧療護(hù)理

給予患者低流量連續(xù)吸氧，改善肺的順應(yīng)性，告訴患者和家屬使用氧氣的注意事項，可以使用溫水及液狀石蠟油潤滑鼻腔，以保護(hù)鼻黏膜，需要時可行機(jī)械通氣治療。

1.6.6 藥物護(hù)理

給予拜瑞妥抗凝，使用抗生素進(jìn)行相關(guān)的預(yù)防感染[10]，并嚴(yán)密觀察患者是否有出血傾向，觀察皮膚黏膜有沒有散在出血點(diǎn)，觀察神智及瞳孔變化，警惕顱內(nèi)出血可能。

1.6.7 專科護(hù)理

(1)飲食肉菜搭配，多吃青菜和極富維生素的水果，保持大便順暢，防止便秘，防止出血傾向，不吃辛辣刺激食物，戒煙戒酒。(2)1個月內(nèi)不能從事較重的體力勞動，不參與劇烈運(yùn)動，可以散步。(3)1個月內(nèi)腰部不能用力前彎后仰，不能提舉重物。(4)觀察手術(shù)部位有無腫脹、敷料是否滲血、滲液等，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。(5)每日多喝水，1 000 mL以上，觀察尿液顏色，不憋尿，如果小便深紅，需要立即到急診就診。(6)定時測量血壓，遵醫(yī)囑服用相應(yīng)降血壓的藥物。(7)每半年復(fù)查1次腎臟B超。(8)出院1個月門診復(fù)查，或根據(jù)醫(yī)囑門診復(fù)查。

1.6.8 心理護(hù)理

由于患者病情進(jìn)展較為突然，作為護(hù)理人員可以通過多途徑給患者及其家人提供心理支撐，如心態(tài)比較好的患者現(xiàn)身說法、家人定期探望等，增強(qiáng)患者對診治的信心。

1.6.9 病情觀察

觀察患者基本生命體征，意識狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注是否有出血傾向，注意是否有顱內(nèi)出血的風(fēng)險，警惕腎上腺危象的發(fā)生，以便及早識別病情變化，為進(jìn)一步救治患者贏得時間。

1.6.10 健康教育

患者發(fā)病時胸悶氣緊，對疾病預(yù)后較悲觀，比較焦慮，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，交流病情，囑患者注意休息，避免受涼、上呼吸道感染，避免勞累、情緒激動。告訴患者與疾病有關(guān)知識以及預(yù)后情況，消除患者不良情緒，使其配合醫(yī)護(hù)診療，戰(zhàn)勝病魔，順利出院。

1.7 療效

治療后，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診后，體格檢查示雙肺沒有明顯干濕啰音，并且血壓較為穩(wěn)定。患者恢復(fù)良好，切口已愈合，繼續(xù)口服抗凝藥物治療，予出院，告知出院后注意事項。(1)低分子肝素更換為拜瑞妥20 mg，每天1次抗凝，3個月后再行評估是否繼續(xù)抗凝，呼吸內(nèi)科門診隨訪；(2)患者存在抗凝后高出血危險因素，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，嚴(yán)密監(jiān)測出血傾向；(3)患者臨床肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，動態(tài)觀察胸部CT及血常規(guī)、降鈣素原變化。

2 討論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后，由于兒茶酚胺縮血管作用驟降，使有效循環(huán)血容量相對不足，導(dǎo)致血壓波動過大，造成患者生理上的不適?；颊咭蛉狈κ茹t細(xì)胞瘤切除術(shù)后的正確認(rèn)知，以及對疾病過分擔(dān)憂,致使機(jī)體出現(xiàn)高度緊張。一旦受到輕微刺激,可造成患者術(shù)中血壓上升,而術(shù)后血壓則出現(xiàn)急劇下降,增加心臟負(fù)擔(dān),危害患者生命安全[11]。因此做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要。

(1)需要醫(yī)務(wù)人員及時識別PTE的早期征象，高度警惕隱匿性PTE起病,避免因不及時治療產(chǎn)生的嚴(yán)重后果[12]。同時積極進(jìn)行抗凝治療，通過抗凝治療能加速血栓栓子的溶解和恢復(fù)肺組織再灌注，改善肺毛細(xì)血管容量及降低病死率和疾病反復(fù)發(fā)生的概率[13]。

(2)需要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，培養(yǎng)患者對治療的依從性。應(yīng)該有意識地鼓勵患者在無特殊禁忌癥的情況下早期下床活動，一方面可以使手術(shù)切口早日愈合，有利于疾病早日康復(fù)，另一方面多與外界接觸、交談，使患者身心愉悅，增強(qiáng)對生活的向往和信心。治療該并發(fā)癥重在預(yù)防，平時在護(hù)理工作中，泌尿外科PTE病死率高, 需要在臨床中提高警惕，科學(xué)預(yù)防,使患者接受最大利益的治療手段[14]。

綜上所述，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后的護(hù)理中，不僅需要護(hù)理人員專業(yè)的護(hù)理技能，心理護(hù)理也顯得尤為重要，只有二者并重，才能保證患者術(shù)后恢復(fù)取得良好成效。做好相關(guān)健康宣教，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時提高患者的依從性，配合臨床治療與護(hù)理工作，這樣可以縮短疾病病程，使患者早日康復(fù)。如發(fā)生了PTE，及時進(jìn)行相應(yīng)的抗凝等治療是及早診治PTE的關(guān)鍵。