北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）陶麗源 馬輝

自醫(yī)改啟動(dòng)以來，我院藥學(xué)服務(wù)模式加快了“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變。藥師進(jìn)臨床，開展了一系列臨床藥師工作，到2017年時(shí)，藥師配合呼吸科醫(yī)師出門診已啟動(dòng)2年。醫(yī)師聯(lián)合藥師出診，是一種新的工作模式。為了推進(jìn)這項(xiàng)工作的深入發(fā)展，讓更多的患者獲益，2019年正式開展呼吸科專家-藥師聯(lián)合門診。

1 工作模式

工作模式參考謝菡[1]藥師在疼痛藥學(xué)門診中的工作模式，與醫(yī)生分工合作，醫(yī)生負(fù)責(zé)問診、診斷，藥師負(fù)責(zé)收集患者用藥信息，進(jìn)行藥物重整，醫(yī)生與藥師共同商討并制定給藥方案，藥師再為患者提供詳細(xì)的用藥教育并制定隨訪計(jì)劃。藥師的工作思路和廣東省藥學(xué)會(huì)制定的《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》[2]中制定的患者接診流程是一致的。具體流程見附圖。

2 工作成效

2.1 醫(yī)師工作效率提高，就診人次增加 該聯(lián)合門診出診時(shí)間為每周二下午、周四上午。藥師和醫(yī)師專家共同出診，提高了工作效率，縮短了患者就診時(shí)間。2019年1月～10月共看診1155人次，較2018年同期937人次，增長(zhǎng)23.27%。同時(shí)，該聯(lián)合門診的復(fù)診率也明顯提高，2019年1月～10月預(yù)約復(fù)診人次為208，較2018年全年預(yù)約復(fù)診人次78增長(zhǎng)了166.67%。

2.2 加強(qiáng)患者用藥管理，提高患者用藥安全

2.2.1 藥物重整，減少用藥錯(cuò)誤 藥師和專家醫(yī)師出診，重點(diǎn)任務(wù)之一就是藥物重整。藥物重整服務(wù)是指比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。用藥重整可以有效減少患者用藥數(shù)量、改善患者預(yù)后，降低由于用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)。目前，在歐美，藥物重整已成為臨床藥師的重要職責(zé)之一[3]。在聯(lián)合門診中，藥師針對(duì)用藥高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行藥物重整，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，保證患者用藥安全。該聯(lián)合門診重點(diǎn)患者包括：在我院多科室就診的患者；多次就診，疾病治療效果不理想的患者；應(yīng)用藥物相互作用多的藥物，如華法林、伏立康唑等。

藥師在藥物重整時(shí)發(fā)現(xiàn)一些典型的用藥錯(cuò)誤，舉例如下：某患者，女，76歲。因“呼吸困難3月”就診聯(lián)合門診，診斷支氣管哮喘、過敏性鼻炎，醫(yī)囑：布地奈德福莫特羅、非索非那定、孟魯司特鈉。醫(yī)囑重整時(shí)發(fā)現(xiàn)患者既往2天曾因皮膚瘙癢就診我院皮膚科，開具西替利嗪和依巴斯汀治療。因非索非那定和西替利嗪、依巴斯汀同屬于抗組胺藥，三藥合用屬于重復(fù)用藥，囑患者：停用西替利嗪及依巴斯汀，服用非索非那定一種抗組胺藥即可。

多科室就診的患者容易存在重復(fù)用藥，尤其是同時(shí)就診皮膚科、耳鼻喉科的患者，很容易發(fā)生抗過敏藥的重復(fù)用藥。

2.2.2 用藥教育，保證治療效果 藥師和專家醫(yī)師出診，藥師的另一重點(diǎn)任務(wù)就是患者用藥教育。用藥教育目的是增強(qiáng)患者用藥知識(shí)，預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率[4]。該聯(lián)合門診有大部分患者肺部感染，需要服用抗生素，感染性疾病的治療，選對(duì)抗菌藥物品種，用法用量也很重要，如果劑量不夠，不僅抗菌效果不佳，也容易出現(xiàn)耐藥。因此針對(duì)抗菌藥物，有必要向患者交代清楚用法用量，尤其是說明書中用法用量比較復(fù)雜，患者不能解讀清楚，如阿莫西林、左氧氟沙星等。其他重點(diǎn)藥物還包括：吸入劑、抗凝藥物（包括華法林、利伐沙班）、糖皮質(zhì)激素類藥物等。

附圖 聯(lián)合門診工作模式

2.2.3 醫(yī)師與藥師共同商討抗感染方案，提高治療效果 抗菌藥物的合理用藥要充分考慮抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD），不僅需要根據(jù)疾病選用合理的抗菌藥物品種，同時(shí)也需考慮感染部位的藥物濃度。因此抗菌藥物的用法用量，對(duì)于治療感染至關(guān)重要。藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)生之前處方阿莫西林分散片的經(jīng)驗(yàn)用藥劑量為0.25～0.5g bid-tid，藥師建議腎功能正常者，經(jīng)驗(yàn)給藥劑量應(yīng)為0.5g q8h；左氧氟沙星片之前的給藥頻次為bid，日最大劑量為0.4g，現(xiàn)在說明書已經(jīng)更新，建議給藥頻次改為qd，日最大劑量為0.75g，藥師建議根據(jù)感染嚴(yán)重程度、腎功能情況，經(jīng)驗(yàn)給藥方案為0.5～0.6g qd。醫(yī)師聽取了藥師的建議，經(jīng)實(shí)踐，增加劑量后，患者的抗感染效果增加，不良反應(yīng)未增加。

2.2.4 加強(qiáng)特殊患者隨訪，提高患者用藥依從性和治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生 聯(lián)合門診的藥師通過對(duì)特殊患者指導(dǎo)用藥，并對(duì)其進(jìn)行隨訪與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高了患者用藥依從性和治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。特殊患者包括：妊娠、哺乳期患者；肝腎功能不全的患者；用藥發(fā)生不良反應(yīng)的患者。其中妊娠的患者，因?yàn)樗幬飳?duì)胎兒的安全性數(shù)據(jù)較少，醫(yī)師對(duì)妊娠患者的檢查及用藥都會(huì)非常謹(jǐn)慎。因此處方藥物后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，對(duì)于積累醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)，監(jiān)測(cè)治療的效果及安全性有很重要的作用。2019年藥師隨訪妊娠患者9例，隨訪結(jié)果均好轉(zhuǎn)，未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

呼吸科專家-藥師聯(lián)合門診達(dá)到了一個(gè)共贏結(jié)局，既提高醫(yī)生門診工作效率，也提高藥師藥學(xué)服務(wù)技能。自醫(yī)改啟動(dòng)以來，加速了藥師服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，我院藥師一直在探索合理的工作模式，融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分發(fā)揮藥師作用。經(jīng)實(shí)踐確認(rèn)，藥師與醫(yī)師聯(lián)合出門診，直面患者，與醫(yī)生一起探討治療方案，可以迅速提高藥師的臨床思維，對(duì)于提供合理用藥的思路，也更貼合臨床實(shí)際情況；此外，藥師可以親證患者對(duì)于治療方案的反應(yīng)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)；收集不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，對(duì)于藥物的安全性的認(rèn)識(shí)更深刻。藥師與醫(yī)師的關(guān)系更緊密了，醫(yī)師有用藥問題時(shí)，會(huì)向藥師咨詢用藥建議。

醫(yī)師專家-藥師聯(lián)合門診為藥師真正融入臨床，深入發(fā)展提供了一個(gè)新渠道，是藥師結(jié)合臨床，為患者服務(wù)的一個(gè)新探索。