解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心（100700）王曉明

《中國心血管病報(bào)告2016》摘要中指出，心血管病在居民疾病構(gòu)成總死亡率達(dá)40%以上，為我國居民的首位死因，目前中國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段[1]。越來越多的研究表明，心率失衡是冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭患者死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素之一[2][3]，日常生活中對(duì)心率進(jìn)行有效控制和密切監(jiān)測，對(duì)治療冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭具有非常重要的意義。心源性猝死多是由心臟原因引起的突發(fā)惡性心律失常所致，快速室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)占75%以上[4]。許多心臟性猝死事件發(fā)生前常有暈厥或暈厥前兆癥狀，暈厥是指一過性腦血流低灌注而導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性意識(shí)喪失，特點(diǎn)是發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠自主恢復(fù)[5]。鑒于引起暈厥的原因較多，發(fā)作的突發(fā)性、發(fā)作時(shí)間不確定性等特征，臨床上對(duì)不明原因的暈厥患者所做的檢查，有時(shí)其病因檢出率不理想。但是臨床疑似心源性暈厥患者，監(jiān)測有無心律失常發(fā)生、能否有效控制心率變化對(duì)確定暈厥病因及診斷，均需要長時(shí)間心電監(jiān)測的結(jié)果證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 受試者選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：①受試者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書；②年齡18～75周歲，性別不限；③符合動(dòng)態(tài)心電圖檢測適應(yīng)證；④能夠與研究者良好交流并遵照試驗(yàn)要求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)電極材料過敏或有嚴(yán)重過敏史；②無法同時(shí)符合試驗(yàn)和對(duì)照兩套儀器；③1周之內(nèi)計(jì)劃進(jìn)行超聲、CT、MRI、發(fā)射性檢查的患者；④妊娠或哺乳期婦女以及近期準(zhǔn)備懷孕者；⑤試驗(yàn)前6個(gè)月有酒精或藥物濫用史者；⑥有精神疾病患者；⑦1個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者；⑧研究者認(rèn)為因其他原因不適宜參加本次臨床試驗(yàn)者。

本試驗(yàn)選擇了在兩家醫(yī)院需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的門診或住院受試者。共納入了受試者60例，每位受試者均同時(shí)使用試驗(yàn)器械和對(duì)照器械，故試驗(yàn)組60例，對(duì)照組60例。本研究以符合方案數(shù)據(jù)集（PPS）和全分析數(shù)據(jù)集（FAS）作為評(píng)價(jià)的主要分析數(shù)據(jù)集。有一個(gè)受試者自行退出試驗(yàn)，未完成試驗(yàn)要求的數(shù)據(jù)采集。兩組FAS和PPS均為59例。見附表1。

1.2 臨床有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)：①室性總數(shù)；②單個(gè)/單發(fā)室早；③成對(duì)室早數(shù)；④室速總數(shù)；⑤二聯(lián)律總數(shù)；⑥三聯(lián)律總數(shù)。

1.2.2 室上性節(jié)律指標(biāo)：①室上性總數(shù)；②單個(gè)/單發(fā)室上早；③室上性成對(duì)數(shù)；④二聯(lián)律總數(shù)；⑤三聯(lián)律總數(shù)。

1.3 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄試驗(yàn)中發(fā)生的所有不良事件（例如，局部紅腫、瘙癢、過敏等），并判斷是否與試驗(yàn)產(chǎn)品相關(guān)，同時(shí)計(jì)算不良事件/反應(yīng)發(fā)生率，計(jì)算公式如下：不良事件/反應(yīng)發(fā)生率=（不良事件/反應(yīng)發(fā)生次數(shù)）/（試驗(yàn)入組例數(shù)）×100%。

1.4 所采用的統(tǒng)計(jì)分析方法及評(píng)價(jià)方法

1.4.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)、方法和分析規(guī)程 所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行雙側(cè)，取a=0.05水平，若P＜0.05，則兩組數(shù)據(jù)的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（是有顯著性差異）；若P＜0.01，則兩組參數(shù)的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（有極顯著性差異）。采用等效區(qū)間法評(píng)價(jià)相關(guān)性能指標(biāo)。試驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)均差95%，可信區(qū)下限大，采用等效區(qū)間法評(píng)價(jià)相關(guān)性能指標(biāo)。試驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)均差95%，可信區(qū)間下限大于等效區(qū)間的下限，同時(shí)試驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)均差95%，可信區(qū)上限小于等效區(qū)的上限，則等效性成立。

安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：試驗(yàn)組和對(duì)照組的不良事件發(fā)生率采用X2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，詳細(xì)描述各組病例出現(xiàn)的全部不良事件的具體表現(xiàn)、程度及其與器械的關(guān)系。

附表1 入組病例及安全性、有效性分析數(shù)據(jù)集

附表2 室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)（FAS）

附表3 兩組醫(yī)療器械各項(xiàng)室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)結(jié)果的比較（FAS）

附表4 兩組醫(yī)療器械室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)差值的95%CI（FAS）

附表5 室上性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)（FAS）

附表6 兩組醫(yī)療器械各項(xiàng)室上性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)結(jié)果的比較（FAS）

附表7 兩組醫(yī)療器械室上性節(jié)律指標(biāo)差值的95%CI（FAS）

1.4.2 統(tǒng)計(jì)分析至少包含以下方面 ①臨床試驗(yàn)完成情況描述：包括臨床試驗(yàn)概括（篩選人數(shù)、入選人數(shù)、完成人數(shù)、退出/剔除人數(shù)等）；②基線描述：應(yīng)對(duì)所有入選受試者（FAS分析集）的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)及其他相關(guān)指標(biāo)等進(jìn)行描述；③效果評(píng)價(jià)：應(yīng)對(duì)所有入選的受試者（FAS分析集）和最終完成試驗(yàn)的受試者（PP分析集）分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；④安全性評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)對(duì)所有入選的受試者進(jìn)行分析（SS分析集），不能遺漏所有發(fā)現(xiàn)的任何不良事件，對(duì)所有發(fā)生的不良事件應(yīng)評(píng)價(jià)是否與所研究產(chǎn)品有關(guān)。

1.5 倫理情況說明 本臨床試驗(yàn)開始前，已經(jīng)獲得臨床研究機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)文件；研究者已準(zhǔn)確地將知情同意書內(nèi)容告知每位篩選合格的受試者并對(duì)受試者的提問進(jìn)行了解答；受試者均自愿參加本項(xiàng)臨床試驗(yàn)，均由受試者或其法定監(jiān)護(hù)人在知情同意書上簽字。在試驗(yàn)過程中，任何與臨床試驗(yàn)安全性相關(guān)的問題，如臨床試驗(yàn)方案或患者信息頁的更改以及臨床試驗(yàn)中的嚴(yán)重不良事件，都已及時(shí)向倫理委員會(huì)報(bào)告。

1.6 試驗(yàn)方案 受試儀器是海思敏自主研發(fā)的一次性長時(shí)貼片式心電記錄儀（型號(hào)：HM5100T）。在兩家有資質(zhì)的醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查，并在試驗(yàn)前取得患者同意，簽署知情同意書。采用多中心、單盲、隨機(jī)和自身對(duì)照的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案。既符合入選標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的受試者同時(shí)佩戴24小時(shí)單通道動(dòng)態(tài)心電記錄儀和12導(dǎo)聯(lián)holter，采集相應(yīng)的心電圖數(shù)據(jù)。隱去受試者的個(gè)人信息和使用儀器信息后，匯總數(shù)據(jù)形成臨床試驗(yàn)報(bào)告。評(píng)價(jià)兩者在測量室性節(jié)律和室上節(jié)律臨床應(yīng)用的安全有效性，同時(shí)評(píng)價(jià)儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo) 指標(biāo)詳見附表2。

對(duì)兩組室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)（室性總數(shù)；單個(gè)/單發(fā)室早；成對(duì)室早指標(biāo)；二聯(lián)律總數(shù)）均進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，均給出其各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最小值、最大值、中位數(shù)、四分位數(shù)間距。詳見附表3。

計(jì)算兩組各項(xiàng)室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)（室性總數(shù)；單個(gè)/單發(fā)室早）之差（P試驗(yàn)組-P對(duì)照組）及其差值的95%置信區(qū)間，如果置信區(qū)間的下限均大于等效區(qū)間下限，置信區(qū)間的上限均小于等效區(qū)間上限，故可以認(rèn)為試驗(yàn)組等效于對(duì)照組。成對(duì)室早、室速總數(shù)、二聯(lián)律總數(shù)因出現(xiàn)情況較少，故不進(jìn)行置信區(qū)間計(jì)算。詳見附表4。

試驗(yàn)組等效于對(duì)照組。

兩組各項(xiàng)室性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)（室性總數(shù)；單個(gè)/單個(gè)室）之差（P試驗(yàn)組-P對(duì)照組）的95%置信區(qū)間的下限均大于等效區(qū)間下限，置信區(qū)間的上限均小于等效區(qū)間上限，試驗(yàn)組等效于對(duì)照組。

2.2 室上性節(jié)律指標(biāo) 室上性總數(shù)、單個(gè)/單發(fā)室上早指標(biāo)試驗(yàn)組和對(duì)照組均同時(shí)出現(xiàn)的共有41例，均未出現(xiàn)的共有17例，試驗(yàn)組出現(xiàn)對(duì)照組未出現(xiàn)的1例。室上性成對(duì)指標(biāo)試驗(yàn)組和對(duì)照組均同時(shí)出現(xiàn)的共有11例，均未出現(xiàn)的共有47例；試驗(yàn)組出現(xiàn)對(duì)照組未出現(xiàn)的1例。11例室上性成對(duì)數(shù)指標(biāo)中，試驗(yàn)組數(shù)據(jù)與對(duì)照組數(shù)據(jù)完全一致，故在此不再進(jìn)行分析。

二聯(lián)律指標(biāo)試驗(yàn)組和對(duì)照組均同時(shí)出現(xiàn)的共有1例，均未出現(xiàn)的共有58例。1例二聯(lián)律指標(biāo)中，試驗(yàn)組數(shù)據(jù)與對(duì)照組數(shù)據(jù)均為兩次，完全一致，故在此不再進(jìn)行分析。三聯(lián)律指標(biāo)因?qū)φ諆x器不顯示此指標(biāo)，不在此進(jìn)行分析。詳見附表5。

對(duì)兩組室上性節(jié)律相關(guān)指標(biāo)（室上性總數(shù)；單個(gè)/單發(fā)室上早）均進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，均給出其各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最小值、最大值、中位數(shù)、四分位數(shù)間距。詳見附表6、詳見附表7。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)“使用過程中部件松動(dòng)脫落致工作異?！?、“無法啟動(dòng)”、“使用過程中自動(dòng)關(guān)機(jī)”、“使用過程中由于機(jī)器原因出現(xiàn)異常中斷”等情況，且試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)過任何不良事件。

根據(jù)本試驗(yàn)的研究結(jié)果，單導(dǎo)聯(lián)和12導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀兩者在室性節(jié)律和室上性節(jié)律測量等心律失常檢測方面均具有較高的一致性，且使用試驗(yàn)產(chǎn)品及對(duì)照產(chǎn)品在整個(gè)臨床試驗(yàn)期間未出現(xiàn)不良事件和其他安全性事件。

3 討論

動(dòng)態(tài)心電記錄儀作為心電圖學(xué)的一個(gè)重要發(fā)展和檢測手段，不同于常規(guī)心電圖及CCU/ICU監(jiān)護(hù)心電圖等心電檢查方法，它是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析患者在自然生活、工作和活動(dòng)狀態(tài)下心電信息參數(shù)，為臨床心血管疾病診斷和治療提供重要依據(jù)。

單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀連續(xù)動(dòng)態(tài)采集、記錄和存儲(chǔ)病人7天以上（含7天）的動(dòng)態(tài)心電信息。動(dòng)態(tài)心電記錄儀通過放置在患者體表的心電電極，獲取患者心臟心電活動(dòng)，記錄各測量點(diǎn)間電位差得到連續(xù)記錄長時(shí)間動(dòng)態(tài)心電信號(hào)。同時(shí)在室性節(jié)律和室上性節(jié)律方面具有較高的有效性和安全性，它適用于無規(guī)律、偶發(fā)性心律失?；蛞伤菩脑葱詴炟驶颊唛L期自我監(jiān)測，心血管疾病疑似患者及心臟病前期的篩查、診斷及長期隨訪，對(duì)于提高心血管疾病的檢出率以及冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者的預(yù)后具有非常重要的意義[6]。