北京懷柔醫(yī)院（101400）李保仁

中醫(yī)藥在預(yù)防和治療常見多發(fā)病、慢性病及疑難病等方面具有獨特優(yōu)勢。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的逐漸發(fā)展，中成藥的品種持續(xù)增多，各類新劑型陸續(xù)推出，目前各綜合性醫(yī)療機構(gòu)的中成藥占比高，臨床使用量大，中成藥的濫用誤用情況比較常見，不合理使用造成的不良反應(yīng)也逐年增加，因此導致的醫(yī)患糾紛也時有發(fā)生，亟須規(guī)范指導合理用藥。確保安全、有效、經(jīng)濟地合理使用中成藥，是醫(yī)院藥學工作的重中之重[1]。中藥處方點評是中藥藥學工作的核心工作，是中藥臨床合理用藥的重要保證，也體現(xiàn)著中藥藥師工作的價值。根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，我院對藥物臨床使用的適宜性、處方書寫的規(guī)范性進行點評，發(fā)現(xiàn)存在的問題，制定實施干預(yù)和改進措施[2]，促進臨床中成藥的合理使用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院于2015年3月開始進行中成藥處方專項點評，分別從點評前的2014年3月～2015年2月以及點評后的2015年3月～2016年2月中開具的中成藥處方中各抽取2400張（每月200張），標記為對照組和研究組，按《中華人民共和國藥典（2015版）》、《處方管理辦法》、《中成藥臨床使用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《北京市醫(yī)療機構(gòu)專項處方點評指南》、藥品說明書、中藥學、中藥藥理學、中藥化學及循證醫(yī)學的證據(jù)等的相關(guān)要求，進行中成藥處方專項點評。選取處方涵蓋醫(yī)院內(nèi)科、外科、骨科、婦科、兒科、五官科等科室，無科室差別，具有可比性。

1.2 方法 醫(yī)院在藥事管理和藥物治療學委員會下設(shè)立中成藥處方專項點評小組，從全院各科抽調(diào)具有豐富臨床經(jīng)驗的中西醫(yī)師、臨床藥師，經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)藥基本理論專題培訓，會同相關(guān)職能科室人員，根據(jù)北京市醫(yī)療機構(gòu)專項處方點評指南等規(guī)范資料要求，每月定期抽取200張含中成藥的處方，從處方的適宜性、規(guī)范性，是否超常用藥等維度進行合理用藥點評，點評結(jié)果與科室及醫(yī)師的績效掛鉤。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方情況對比 本組研究分別從2014年3月～2015年2月以及2015年3月～2016年2月中開具的中成藥處方中各抽取2400張為研究考察對象，兩組樣本共4800張。對以上兩組處方進行點評，分別統(tǒng)計兩組處方中的不合理用藥情況，見附表1。

2.2 不適宜處方統(tǒng)計 在中成藥處方專項點評實施前，我院中成藥處方存在諸多問題，處方不適宜、不合格率較高，主要包括遴選藥品不適宜、適應(yīng)證不適宜、重復用藥、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及存在配伍禁忌等，具體統(tǒng)計結(jié)果見附表2。

3 討論

附表1中的數(shù)據(jù)顯示，在處方規(guī)范性方面，點評前后問題都不顯著，是因為實行的是電子處方，不用醫(yī)師手寫處方，規(guī)范了藥物名稱，很大程度地避免了處方的缺項漏項的情況，僅有的幾張不規(guī)范處方主要表現(xiàn)在醫(yī)師漏簽名、修改處方未補簽名、藥品超劑量使用未注明原因并補簽字等。在開展中成藥處方專項點評前，中成藥處方不合格率達到12.5%，說明在處方開具方面是存在諸多問題的。附表2中的數(shù)據(jù)反映了點評前中成藥處方的種種不適宜性，主要表現(xiàn)在藥物遴選、適應(yīng)證、重復用藥、用法用量及聯(lián)合用藥等不適宜，聯(lián)合使用的藥物之間存在相互作用、配伍禁忌等。下面就將點評中發(fā)現(xiàn)不合格處方進行分類，總結(jié)和解析具有代表性的不合格處方。

附表1 兩組不合理用藥發(fā)生率對比

附表2 點評前不適宜處方統(tǒng)計

3.1 遴選藥品不適宜 當患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況時，就可以稱之為遴選藥物不適宜。點評中，我們發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師未考慮老年患者代謝功能及肝腎功能減退的情況，為老年患者按說明書用法用量開具具有肝、腎毒性藥物(如含雄黃的牛黃解毒片、含朱砂的補腎益腦丸)；為患痔瘡的妊娠期婦女開具含麝香的馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏；為患支氣管炎的兒童開具含罌粟殼的強力枇杷露等。肝腎毒性藥物為老年患者的用藥禁忌，麝香能引發(fā)流產(chǎn)，為妊娠禁忌，罌粟殼具有成癮性，為兒童用藥禁忌。此外，還發(fā)現(xiàn)為高危高血壓者開具含麻黃成分中成藥，違反病證禁忌的；違反說明書規(guī)定的病癥禁忌，為診斷為感冒、腎虛患者同時開具感冒清熱顆粒、補腎益腦膠囊，這兩藥的說明書都明確規(guī)定感冒藥與補益藥[3]不宜同用。上述這些處方都屬于遴選藥品不適宜，臨床用藥要努力避免犯類似錯誤。

3.2 適應(yīng)證不適宜 當處方開具藥品的適應(yīng)證、功能主治、作用及用途與臨床診斷或病情不符時，就屬于適應(yīng)證不適宜的范疇。辨證論治是中醫(yī)診斷和治療的基本原則，正確的辨證是遣藥組方的基礎(chǔ)，是中藥合理使用的關(guān)鍵，同為感冒，中醫(yī)根據(jù)病情和癥狀可分為多種證型，證型不同用藥不同。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)西醫(yī)醫(yī)師證癥不分，風寒感冒選用辛涼解表的雙黃連口服液，風熱感冒卻開具辛溫解表的感冒清熱顆粒藥；肺胃熱盛所致的感冒、咳嗽開具解表散寒、宣肺止咳的通宣理肺口服液，風寒咳嗽選用清肺利咽、清瘟止咳的羚羊清肺丸，這就是完全弄擰了藥物的適應(yīng)證，非但不能治病，反而促使原有疾病越來越嚴重了，是臨床選藥要努力避免的[4]。對于此類適應(yīng)證不適宜的處方，藥師應(yīng)積極與醫(yī)生進行溝通，建議其修改處方，以降低患者的用藥風險。

3.3 中成藥重復用藥 在臨床診療過程中，當疾病復雜，一個中成藥不能滿足所有癥候時，往往會聯(lián)合使用多種中藥?；颊叨嗫剖揖驮\時，經(jīng)常發(fā)生不同科室開具主要成分相同的中成藥，這勢必增加重復給藥發(fā)生的概率。比如某患者因患風濕性關(guān)節(jié)炎和腰椎突出來院就診，在外科開具了風濕骨痛膠囊，骨科又開具了虎力散膠囊，這兩種中成藥成分中均含有有毒中藥材制川烏，合用會增大制川烏的用量，有可能超出川烏的使用限量，增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風險；臨床中還發(fā)現(xiàn)金水寶膠囊、百令膠囊合并使用，兩藥主要成分都為發(fā)酵蟲草菌粉，一起使用就屬于藥物重復使用；還有給人工流產(chǎn)患者同時開具新生化片與益母草顆粒，這倆藥均為婦科用理血、活血化瘀劑，都含益母草成分，皆是治療產(chǎn)后惡露不盡、月經(jīng)過多的中成藥，醫(yī)保分類也同屬一個亞類，屬于中藥重復用藥，藥師在處方審核和點評中一定要予以關(guān)注，出現(xiàn)后要及時糾正這種不合理的重復用藥。

3.4 用法用量不適宜 臨床用藥治療疾病應(yīng)“中病即止”，這是中醫(yī)理論自古以來就著重強調(diào)的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中說:“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！惫湃艘衙鞔_地告訴我們，即使是用無毒的藥物治病，病好了九成就要停止使用藥物了，所以應(yīng)用中成藥應(yīng)控制合理的劑量及療程，不可長期服用。在本文點評的2400張?zhí)幏街?，用法用量不適宜的共有59張(占全部不適宜處方的2.46%)。用法用量不適宜主要表現(xiàn)為超劑量使用，比如為慢性腎功能不全患者開具的百令膠囊，醫(yī)囑為每次6粒，每日3次，而說明書中的用量則是每次4粒，每日3次，這明顯屬于單次劑量超量；為慢性咽炎患者開清咽滴丸，醫(yī)囑為每次5粒，每日4次，按說明書中的用量是每次4～6粒，每日3次，這屬于用藥頻次超量。以上超劑量使用藥物無疑會增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。

3.5 配伍禁忌 歷代醫(yī)家都頗為重視“十八反”、“十九畏”這一中醫(yī)藥配伍禁忌，在沒有直接證據(jù)證明配伍應(yīng)用利大于弊時，不應(yīng)違反這一原則。不同的中藥分別含有“十八反”、“十九畏”中的禁忌藥對配伍使用時，就要注意避免對患者造成健康損害，盡量不配伍使用含上述藥對的中成藥。中成藥成分極其復雜，易與化學藥產(chǎn)生相互作用，如復方甘草口服液可抑制皮質(zhì)激素在體內(nèi)的代謝，引起一定程度的水鈉潴留，與鈣離子拮抗劑等降壓藥合用會使降壓效果下降；蘇黃止咳膠囊等含有麻黃堿，與強心苷類藥物合用，可產(chǎn)生心律失常和心力衰竭等毒性反應(yīng)；冠脈寧片、腦心通膠囊、血府逐瘀口服液等含有桃仁，桃仁中含有氰苷成分，與苯巴比妥等聯(lián)用會加重麻醉、鎮(zhèn)靜作用，抑制呼吸。有些特定癥候使用某些中藥，會發(fā)生不良后果，造成患者健康損害：比如陰虛內(nèi)熱者，謹慎使用苦寒清熱藥，避免苦燥傷陰；陰虛津虧用淡滲利濕藥，就會加重津液的耗傷；體虛多汗用發(fā)汗藥容易導致傷陽生寒；脾胃虛寒、大便溏薄用苦寒或瀉下藥容易傷脾胃。當患者因治療其他疾病開具處方時，就必須避免配伍對上述癥候有禁忌的藥物。

中成藥處方點評后處方不合格率遠低于點評前，大降了近十個百分點，說明制定實施干預(yù)和改進措施，能明顯提高中成藥處方的合格率，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，降低患者的次均藥費，規(guī)范和促進臨床合理用藥。