鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（450052）劉金瑜 張?jiān)弃Q 杜曉艷 董輝 馬云富

小兒腦積水是較為嚴(yán)重的腦部疾病，是由先天性導(dǎo)水管狹窄（或閉塞）、腫瘤、炎性病變等因素，引起腦脊液通路相關(guān)部位阻塞、狹窄、腦脊液吸收及循環(huán)出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致的疾病[1]。腦積水不僅可導(dǎo)致患兒頭顱擴(kuò)大，影響腦功能及其生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)還可威脅患兒的生命安全。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)為近年治療腦積水的新型手段，在臨床中得到推廣應(yīng)用。本研究選取我院32例腦積水患兒作為研究對(duì)象，旨在分析神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2019年8月我院收治的32例腦積水患兒作為研究對(duì)象，女12例，男20例，年齡6個(gè)月～5歲，平均（2.61±1.03）歲，病因：15例導(dǎo)水管梗阻，9例腫瘤壓迫，4例囊腫阻塞，2例感染性腦積水，2例腦室出血后腦積水。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查確診為腦積水者；就診時(shí)均伴有頭圍進(jìn)行性增大、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡等典型腦積水癥狀患兒；均擬行手術(shù)治療者；無心血管疾病的患兒；患兒家屬均簽署手術(shù)同意書、研究知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間死亡患兒；手術(shù)禁忌證；其他組織、器官嚴(yán)重病變；嚴(yán)重感染患兒；免疫、血液系統(tǒng)疾病患兒；先天性疾病。

1.3 方法 所有患兒均行神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療，具體如下。

1.3.1 手術(shù)方法 使用腦室鏡（德國(guó)STORZ硬質(zhì)0°），經(jīng)患兒側(cè)腦室額角穿刺，進(jìn)行三腦室底造瘺術(shù)治療，具體如下。全麻，氣管插管后采取仰臥位，將患兒頭部抬高30°，在右側(cè)冠狀縫前，約2cm中線旁邊，作弧形切口，長(zhǎng)度在8cm左右，使用磨鉆，磨一骨孔，約5mm，之后使用銑刀鋸開小骨瓣，約2cm×2cm；剪開硬膜，使用鏡鞘穿刺腦室額角，拔出鞘心，將內(nèi)鏡置入鏡鞘。內(nèi)鏡下進(jìn)入側(cè)腦室，探查其透明隔、脈絡(luò)膜發(fā)育情況。于丘紋靜脈、脈絡(luò)膜叢交匯處，經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室。于雙側(cè)乳頭體前方、漏斗隱窩間最薄無血管處，電凝出造瘺口，約2mm，之后使用5F取血栓微導(dǎo)管的球囊，擴(kuò)大造瘺口，約至5mm，需保證瘺口相通于腳間池。使用可吸收明膠海綿，填塞皮層造瘺口，嚴(yán)密縫合硬膜，使用生物膠封閉硬膜縫隙，之后復(fù)位額骨小骨瓣，固定；縫合皮下組織。對(duì)于腫瘤壓迫引起的腦積水，一般需先行腫瘤切除術(shù)（除了位置特殊不能切除），之后實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后患兒接受常規(guī)抗感染治療，口服抗癲癇藥物預(yù)防癲癇，無需使用脫水藥物進(jìn)行治療。術(shù)后7d內(nèi)，行2～3次腰椎穿刺術(shù)，以促進(jìn)腦脊液循環(huán)，釋放血性腦脊液，緩解患兒臨床不適癥狀。術(shù)后復(fù)查頭顱CT（1～2次），1周左右進(jìn)行頭顱MRI、腦脊液電影檢查，觀察患兒腦室系統(tǒng)縮小程度、造瘺口通暢程度，以及腦脊液通過造瘺口的流動(dòng)狀態(tài)。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：臨床癥狀緩解，影像學(xué)檢查顯示腦積水消失，腦室系統(tǒng)縮小；②有效：臨床癥狀緩解，影像學(xué)檢查顯示腦積水基本消失；③無效：臨床癥狀未緩解，腦積水基本無改變或增加，影像學(xué)檢查顯示腦室系統(tǒng)無改變或擴(kuò)大。顯效、有效計(jì)入總有效。

1.5 觀察指標(biāo) ①療效。②并發(fā)癥，包括硬膜下積液、發(fā)熱等。③預(yù)后效果。采用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表（GDS）評(píng)估，正常臨界值為90分，＜90分表示患兒存在不同程度的智力殘疾。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)，組間差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療后，32例患兒中16例顯效，10例有效，6例為無效，總有效率為81.25%，具體見附表。

2.2 并發(fā)癥 32例患兒中出現(xiàn)2例硬膜下積液、2例發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（4/32）。

2.3 預(yù)后效果 32例患兒術(shù)后GDS評(píng)分為（67.01±11.59）分，與術(shù)前（60.41±10.75）分相比較高（t=2.362，P=0.021）。

3 討論

腦積水的產(chǎn)生與腦脊液出現(xiàn)循環(huán)障礙具有密切關(guān)系，其中腦脊液通路受阻、過度產(chǎn)生、吸收障礙等是影響腦脊液循環(huán)的主要因素。兒童腦積水可引起腦水腫，引發(fā)腦室周邊彌散性損傷、神經(jīng)元細(xì)胞彌散性變性、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生等系列腦組織病理學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可造成不可逆的腦損傷，影響患兒的智力發(fā)育。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)術(shù)中無需置入分流管，可減少其相關(guān)感染等并發(fā)癥，且其符合人體腦脊液生理循環(huán)，是有效、可靠的手術(shù)方式[2]。本研究結(jié)果顯示，32例腦積水患兒治療總有效率為81.25%，且僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥。研究結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水患兒，效果良好且并發(fā)癥少。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)通過重建患兒腦脊液循環(huán)通路，可有效改善其腦脊液的循環(huán)狀態(tài)，且在內(nèi)鏡技術(shù)輔助下，能及時(shí)了解患兒基底池、腦室的情況，減少術(shù)中不必要的損傷，最大程度上保證造瘺術(shù)的效果，減少并發(fā)癥[3]。但受到患兒年齡（＜6個(gè)月）及生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)的影響，腦積水患兒術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)造瘺口愈合效果較差等問題，影響轉(zhuǎn)歸。

附表 32例患兒手術(shù)治療后的療效情況[n(%)]

神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證[4]。（1）優(yōu)點(diǎn)。①體內(nèi)無需植入外物，不會(huì)產(chǎn)生與分流管相關(guān)的并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、感染、過度分流、腹部并發(fā)癥、因?yàn)樯砀咴鲩L(zhǎng)需更換引流管等；②基本接近腦脊液正常循環(huán)的生理狀態(tài)，可同時(shí)進(jìn)行其他處理，如透明隔造瘺、囊腫開窗術(shù)、導(dǎo)水管成形術(shù)、分流管腦室端拔除術(shù)等。（2）缺點(diǎn)。①手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)顱骨、頭皮、腦皮層損傷大等；②手術(shù)技術(shù)、設(shè)備要求高。術(shù)者需進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，基層醫(yī)院推廣難度大；術(shù)中并發(fā)癥難以控制，如腦室壁組織損傷、動(dòng)脈損傷出血，甚至是難以控制的大出血；③僅能緩解顱內(nèi)壓升高引起的癥狀，原發(fā)病仍需進(jìn)行積極治療等。

神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)的并發(fā)癥防治。①對(duì)于一般開顱術(shù)均可能引起的并發(fā)癥，如感染、出血、腦梗塞、皮下積液、引流靜脈損傷等，術(shù)中需輕柔操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開引流靜脈區(qū)；還可先進(jìn)行腦室穿刺，之后根據(jù)穿刺方向置入內(nèi)鏡。②對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)相對(duì)特異性的并發(fā)癥，如腦室壁損傷、造瘺口閉塞、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、基底動(dòng)脈穿支損傷、腦室內(nèi)血管損傷等，可將造瘺口選在動(dòng)脈附近，直徑控制在5mm左右，術(shù)中必要時(shí)可利用球囊進(jìn)行瘺口擴(kuò)張，盡量打開Liliequist膜；提高術(shù)者技術(shù)操作水平，術(shù)前詳細(xì)分析患者臨床資料，為手術(shù)操作做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備。③對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)術(shù)后腦脊液動(dòng)力學(xué)、術(shù)后代謝變化引起的并發(fā)癥，如術(shù)后發(fā)熱、硬膜下積液、硬膜下血腫等，可采取骨瓣開顱，嚴(yán)密縫合硬腦膜；利用地塞米松沖洗腦室；使用明膠海綿封閉皮層穿刺通道；減小切口長(zhǎng)度，只需保證內(nèi)鏡通道即可；縫合硬膜前，可用醫(yī)用耳腦膠粘連穿刺口周圍皮層、硬膜。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水患兒，效果良好且并發(fā)癥少。