王燕，陳思思，江海麗，李平

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)，安徽 合肥 230000

我國(guó)消化道腫瘤的發(fā)病率和病死率僅次于肺癌［1］，手術(shù)切除仍是目前治療消化道腫瘤最有效的方法，但麻醉、手術(shù)牽拉、胃腸病變、炎癥刺激及術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素，可導(dǎo)致患者胃腸功能受到抑制，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛、不能排便排氣等癥狀，若胃腸功能持續(xù)抑制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)腸源性感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥［2－3］。針對(duì)這一問(wèn)題，西醫(yī)多采用胃腸減壓、藥物對(duì)癥處理等方法，但往往療效不理想、治療時(shí)間長(zhǎng)，而中醫(yī)藥在促進(jìn)消化道腫瘤術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)外治法（包括針灸、中藥外敷、穴位貼敷、中藥灌腸、推拿等）適用于消化道腫瘤術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)的患者，臨床相關(guān)此方面報(bào)道文獻(xiàn)較多。本研究收集近年來(lái)關(guān)于中醫(yī)外治法對(duì)消化道腫瘤術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法分析臨床療效，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等為數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2019年12月，檢索采用主題詞或關(guān)鍵詞分別組合的形式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：消化道腫瘤、手術(shù)后、胃腸功能抑制、胃腸功能障礙、胃腸功能恢復(fù)、針刺、艾灸、穴位注射、中藥外敷、穴位貼敷、中藥灌腸、推拿；英文檢索詞包括：gastrointestinal cancer、postop－erative operation、gastrointestinal function inhibition、gastrointestinal dysfunctio、gastroint－estinal function recovery、acupuncture、moxibustion、acupoint injection、external application of Chinese medicine、acupoint application、Chinese medicine enema、massage等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：均為RCT，盲法不限；②研究對(duì)象：消化道腫瘤術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者，性別、地區(qū)不限；③干預(yù)措施：對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括早期禁食禁飲、持續(xù)胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以中醫(yī)外治法干預(yù)（如針刺、艾灸、穴位注射、中藥外敷、穴位貼敷、中藥灌腸、推拿等）；④結(jié)局指標(biāo)為有效率、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃管留置時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，痊愈：患者術(shù)后排氣、排便恢復(fù)正常，胃腸蠕動(dòng)正常，無(wú)腹脹感；顯效：患者術(shù)后排氣、排便基本恢復(fù)正常，胃腸蠕動(dòng)基本正常，無(wú)明顯腹脹感；有效：患者術(shù)后排氣、排便未完全恢復(fù)正常，胃腸蠕動(dòng)略有恢復(fù)，仍有輕度腹脹，腹部膨隆。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①非RCT的臨床研究；②其他腹部腫瘤術(shù)后而非消化道腫瘤術(shù)后患者；資料不全、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③動(dòng)物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)；④單純以小兒為研究對(duì)象；⑤綜述、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道及會(huì)議報(bào)告。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位研究者單獨(dú)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、資料提取和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，若有分歧由第3位研究者協(xié)助裁定。其中，RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1版［5］推薦使用的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。各納入研究結(jié)果間的抑制性檢驗(yàn)用I2為標(biāo)準(zhǔn)，若P≥0.1且I2≤50%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1或I2＞50%，則存在異質(zhì)性，此時(shí)分析異質(zhì)性來(lái)源，若可以忽略，則采用校正后的隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索共獲得文獻(xiàn)693篇，經(jīng)層層篩選后，最終納入17個(gè)RCT［6－22］，共1 388例患者，其中觀察組699例，對(duì)照組689例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖1、圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩組胃腸功能障礙患者臨床療效Meta分析 納入17篇RCT中共6篇［6－7，10－11，19，22］提及有效率，合計(jì)樣本量574例，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝0%，P＝0.93，統(tǒng)計(jì)學(xué)資料具有同質(zhì)性，遂采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR＝5.00，95%CI（2.93，8.53）；合并效應(yīng)量檢驗(yàn)結(jié)果Z＝5.89，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01），觀察組有效率高于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組胃腸功能障礙患者臨床療效Meta分析森林圖

2.3.2 兩組胃腸功能障礙患者肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間Meta分析 納入17篇文獻(xiàn)中共15篇［6，8－10，12－22］提及肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間，合計(jì)1 226例，其中觀察組618例，對(duì)照組608例。將測(cè)量單位統(tǒng)一為h，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝95%，P＜0.000 01，統(tǒng)計(jì)學(xué)資料具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組［SMD＝－2.33，95%CI（－2.99，－1.66），P＜0.000 01］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組胃腸功能障礙患者肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間Meta分析森林圖

2.3.3 兩組胃腸功能障礙患者肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間Meta分析 17項(xiàng)RCT中共13篇［6，9－10，12－13，15－22］提及肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間，合計(jì)1 076例，其中觀察組543例，對(duì)照組533例。將測(cè)量單位統(tǒng)一為h，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝96%，P＜0.000 01，統(tǒng)計(jì)學(xué)資料具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組［SMD＝－2.18，95%CI（－2.98，－1.37），P＜0.000 01］，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組胃腸功能障礙患者肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間Meta分析森林圖

2.3.4 兩組胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間Meta分析 17項(xiàng)RCT中有10項(xiàng)RCT［6，9－11，13－15，17，19－20］報(bào)告了腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，將測(cè)量單位統(tǒng)一為h，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝92%），故運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組［SMD＝－2.29，95%CI（－2.91，－1.66），P＜0.000 01］，見(jiàn)圖6。

2.3.5 兩組胃腸功能障礙患者胃管留置時(shí)間Meta分析 有3個(gè)研究［7，16－17］提及了胃管留置時(shí)間，有2個(gè)研究［14，21］提及了胃管拔除時(shí)間，兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)可進(jìn)行合并，故共計(jì)5個(gè)RCT［7，14，16，21］報(bào)告了胃管留置時(shí)間，將測(cè)量單位統(tǒng)一為h，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2＝95%，故運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組［SMD＝－1.72，95%CI（－2.82，－0.62），P＝0.002］，見(jiàn)圖7。

圖6 兩組胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間Meta分析森林圖

圖7 兩組胃腸功能障礙患者胃管留置時(shí)間Meta分析森林圖

2.3.6 兩組胃腸功能障礙患者飲食恢復(fù)時(shí)間Meta分析 有1項(xiàng)研究［6］提及了開(kāi)始進(jìn)固體食物時(shí)間，有1項(xiàng)研究［8］提及了開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間，有4項(xiàng)研究［12，18，21－22］提及了進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間，把開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間進(jìn)行合并，故共計(jì) 5 個(gè)RCT［8，12，18，21－22］報(bào)告了飲食恢復(fù)時(shí)間，將測(cè)量單位統(tǒng)一為小時(shí)（h），異質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0.01，I2＝69%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組的飲食恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組［SMD＝－0.70，95%CI（－1.09，－0.31），P＝0.0004］，見(jiàn)圖8。

圖8 兩組胃腸功能障礙患者飲食恢復(fù)時(shí)間Meta分析森林圖

2.3.7 兩組胃腸功能障礙患者住院時(shí)間Meta分析 有8個(gè)［6，8，11－12，14，18－19，22］RCT報(bào)告了住院時(shí)間，將測(cè)量單位統(tǒng)一為天（d），統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝90%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療組的住院時(shí)間短于對(duì)照組［SMD＝－1.92，95%CI（－2.52，－1.33），P＜0.000 01］，見(jiàn)圖9。

2.4 發(fā)表偏倚本篇Meta分析中納入研究數(shù)≥10的結(jié)局指標(biāo)有肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，分別對(duì)這三個(gè)結(jié)局指標(biāo)采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚分析，基于肛門(mén)排氣時(shí)間的漏斗圖基本對(duì)稱，提示其存在發(fā)表偏倚的可能性較小，基于肛門(mén)排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的漏斗圖不對(duì)稱，提示其存在發(fā)表偏倚的可能性大。見(jiàn)圖10、圖11、圖12。

圖9 兩組胃腸功能障礙患者住院時(shí)間Meta分析森林圖

圖10 肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間漏斗圖

圖11 肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間漏斗圖

圖12 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間漏斗圖

3 討論

臨床治療消化道腫瘤多以手術(shù)為主，而胃腸功能障礙是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，如何促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)并減少并發(fā)癥發(fā)生是臨床上比較棘手的問(wèn)題。針對(duì)胃腸功能的恢復(fù)西醫(yī)予以藥物對(duì)癥處理，常用藥物有交感神經(jīng)阻滯劑、副交感神經(jīng)藥、促胃動(dòng)力藥、5－羥色胺受體激動(dòng)劑和非甾體類消炎藥等［23－24］，但這些藥物使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，易使患者產(chǎn)生依賴性，且藥物的作用時(shí)間不長(zhǎng)。

胃腸功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“嘔吐”“痞滿”“腸痹”“腸結(jié)”等范疇。中醫(yī)外治法是通過(guò)中藥或配合物理器械作用于經(jīng)絡(luò)、穴位、皮膚、肌肉或筋骨等達(dá)到防治疾病的目的，具有療效確切、操作簡(jiǎn)便、無(wú)不良反應(yīng)、患者易于接受且治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。本項(xiàng)研究納入的中醫(yī)外治法主要包括針灸、中藥灌腸、穴位貼敷、耳穴貼壓等。魏峰等［25］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺相關(guān)穴位可明顯提高胃腸動(dòng)力障礙模型大鼠的胃排空率和小腸推進(jìn)率。胃腸道調(diào)控由腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)配［26］，針刺相關(guān)穴位對(duì)胃腸道有良好的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及腦腸肽分泌。常用選穴為足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、內(nèi)關(guān)等，諸穴配伍，共同調(diào)理氣機(jī)、健脾和胃，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［6，8，10，16，21］。中藥灌腸療法可通調(diào)腸腑、增加腸蠕動(dòng)，這種給藥方式能使藥物直達(dá)病所，直接作用于腸黏膜被廣泛吸收，藥物利用度較高，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，中藥灌腸多用小承氣湯加減［27］。穴位貼敷將藥物貼敷于相應(yīng)穴位，經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，到達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，常選用神闕等穴，神闕穴位于臍中，其深部為小腸，表皮角質(zhì)層較薄，藥物在臍皮膚易于穿透吸收，用溫補(bǔ)中藥能溫補(bǔ)元陽(yáng)、健運(yùn)脾胃［28］。耳穴貼壓一方面可以刺激迷走神經(jīng)以調(diào)節(jié)胃腸［29］，另一面再通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑釋放胃腸激素來(lái)調(diào)節(jié)胃腸功能［20］。

本研究結(jié)果表明，中醫(yī)外治法對(duì)消化道腫瘤術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，除了飲食恢復(fù)時(shí)間縮短不明顯，其他癥狀的改善時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短。中醫(yī)外治法臨床操作簡(jiǎn)便安全，值得臨床借鑒，但本研究仍存在一定的局限性：①只收集到了中文文獻(xiàn)，且多數(shù)文獻(xiàn)質(zhì)量及影響因子不高；②部分文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)分配方法，未描述是否實(shí)施分配隱匿及實(shí)施盲法；③本文研究納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，樣本量少，納入研究存在一定的偏倚；④療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以患者自覺(jué)癥狀感覺(jué)等主官指標(biāo)為主，評(píng)估時(shí)無(wú)法排除患者個(gè)人感受的差異，缺乏強(qiáng)有力的客觀指標(biāo)［30－31］。

綜上所述，中醫(yī)外治法能促進(jìn)消化道腫瘤術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，但鑒于受納入文獻(xiàn)質(zhì)量數(shù)量所限，故本研究所得的結(jié)論不能排除偏倚性影響，因此有待于更多高質(zhì)量、大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步佐證。