袁 菱 楊 青 李 爽 蔡 寧 沈 巍

江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇宿遷 223800

隨著“健康中國2030”規(guī)劃綱要的印發(fā)，健康問題被提升到一個(gè)新的高度作為用藥安全的“守門員”，藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，是保障患者用藥安全、促進(jìn)大眾合理用藥的核心力量[1]。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對(duì)患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)[2-3]，從而提高用藥依從性、預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我的用藥管理，以提高療效，藥師需給患者提供正確的藥物，介紹如何使用藥物，向患者提供藥品的咨詢或教育外，更關(guān)注患者整個(gè)藥物治療方案的持續(xù)性管理，目標(biāo)在于優(yōu)化治療效果、藥物不良事件（ADE）、降低藥品成本，實(shí)現(xiàn)最佳的藥物治療目標(biāo)。

宿遷市某院藥學(xué)部于2017年1月在某社區(qū)開設(shè)藥師服務(wù)站，通過臨床藥師對(duì)某社區(qū)慢性病患者提供MTM 服務(wù)，旨在了解社區(qū)慢性病患者的用藥現(xiàn)狀，以提高患者用藥的依從性，探索出可持續(xù)、高質(zhì)量的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式，進(jìn)一步提高社區(qū)居民的健康素養(yǎng)，普及安全、合理用藥知識(shí)，提高大眾合理用藥理念，同時(shí)也有利于提高藥師的社會(huì)認(rèn)知度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月～2018年3月在宿遷市某社區(qū)藥學(xué)服務(wù)站接受MTM 服務(wù)的75例慢性病患者，服務(wù)前（2017年3～8月）建立詳細(xì)的健康檔案及個(gè)人用藥記錄（personal medication record，PMR），記錄患者的性別、年齡、家族史、用藥史等情況，并對(duì)其相關(guān)情況進(jìn)行分析。慢性病患者的性別、年齡、用藥史情況見表1，疾病分布情況見表2。

表1 患者的基本情況（n=75）

1.2 社區(qū)MTM 服務(wù)

1.2.1 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)站的建立

參照美國藥師協(xié)會(huì)頒布的藥師MTM 服務(wù)模式要點(diǎn)指南第2版，MTM 包括5個(gè)核心要素[4]：藥物治療回顧（medication therapy review，MTR）、個(gè)人藥物記錄（personal medication record，PMR）、藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃（medication-related action plan，MAP）、干預(yù)或提出參考意見、文檔記錄和隨訪。某院藥學(xué)部借鑒國內(nèi)外豐富經(jīng)驗(yàn)[5-6]，建立社區(qū)患者的MTM 工作模式，設(shè)立了“社區(qū)藥學(xué)服務(wù)站”，每周由臨床藥師為社區(qū)居民提供用藥咨詢、用藥指導(dǎo)、用藥教育、咨詢指導(dǎo)、醫(yī)囑重整等一系列MTM 服務(wù)，并嚴(yán)格將該崗位藥師的藥物治療管資料整理工作情況列入每月考核項(xiàng)目，使社區(qū)藥師服務(wù)更加規(guī)范化及專業(yè)化。

表2 患者疾病分布情況（n=75）

1.2.2 MTM 服務(wù)內(nèi)容

1.2.2.1 藥學(xué)評(píng)估 服務(wù)前（2017年3～8月）用規(guī)范化的評(píng)估表格對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，記錄患者一般情況、疾病及用藥史、ADE、評(píng)估患者藥物治療相關(guān)問題（MRP），最終形成MTR表。

1.2.2.2 藥學(xué)服務(wù) 為患者提供藥學(xué)服務(wù)，包括介紹疾病情況及藥物治療方案、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育及測評(píng)，關(guān)注治療療效、ADE、藥物相互作用等，鼓勵(lì)患者根據(jù)個(gè)人情況向藥師表述自己的用藥疑難，結(jié)合實(shí)際情況為患者制訂最合適的用藥方案，并根據(jù)疾病及藥物治療方案，對(duì)用藥進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)與監(jiān)護(hù)，完成PMR。

1.2.2.3 用藥教育 對(duì)患者存在的用藥問題進(jìn)行干預(yù)或提出參考意見，發(fā)放患者M(jìn)AP，包括長期用藥方案、指導(dǎo)及健康教育、確定隨訪計(jì)劃。

1.2.2.4 隨訪 每例患者服務(wù)后1、3 和6個(gè)月隨訪，嚴(yán)格監(jiān)督其依從性，及時(shí)獲取用藥反饋信息，解決患者藥物治療的相關(guān)疑問及藥品保存方法指導(dǎo)，并在6個(gè)月后（2017年9月～2018年3月）調(diào)查患者用藥MRP、依從性、ADE、患者對(duì)藥物治療效果評(píng)價(jià)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集MRP，主要為沒必要藥物治療、需要增加藥物治療、無效藥物、藥物治療劑量過低、藥物治療劑量過高、ADE、依從性七類問題[7]，主要考察指標(biāo)為MTM開展前后患者的不合理用藥比例、七類藥物治療相關(guān)問題比例、依從性得分和患者對(duì)藥物治療效果評(píng)價(jià)。依從性采用中文版Morisky 量表（MMAS-8）進(jìn)行評(píng)估得分[8]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表3。患者對(duì)藥物治療效果評(píng)價(jià)采用問卷形式（提問為：您認(rèn)為目前藥物治療對(duì)您的疾病控制是否有效，選項(xiàng)為□非常有效□有效□不確定□不認(rèn)為有效），藥物治療評(píng)價(jià)：總有效率=（非常有效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)前后不合理用藥情況及MRP 的結(jié)果評(píng)估

通過半年的MTM 服務(wù)，對(duì)患者的MTM 服務(wù)及隨訪情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，不合理用藥患者例數(shù)由61例降至18例，占比由81.3%降至24.0%；患者七項(xiàng)MRP 比例均有下降，具體見表4。其中，沒必要藥物主要包括重復(fù)用藥、病情痊愈后藥物繼續(xù)使用問題；無效藥物包括無適應(yīng)證用藥、非正規(guī)藥品以及過期和變質(zhì)藥品。

2.2 服務(wù)前后患者用藥依從性及有效性的比較

對(duì)比服務(wù)前后患者的MMAS-8 得分，結(jié)果顯示，服務(wù)前依從性評(píng)分為（4.3±0.8）分，服務(wù)后為（6.8±1.2）分，服務(wù)后患者的依從性評(píng)分高于服務(wù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。服務(wù)后患者對(duì)藥物治療效果評(píng)價(jià)的總有效率為89.3%（67/75），高于服務(wù)前的40.0%（30/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；服務(wù)后患者對(duì)藥物治療效果的評(píng)價(jià)優(yōu)于服務(wù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表5）。

表3 MMAS-8*

表4 服務(wù)前后的MRP 結(jié)果評(píng)估[n=75，n（%）]

表5 服務(wù)前后患者對(duì)藥物治療效果評(píng)價(jià)的比較（n=75，例）

3 討論

75例社區(qū)慢性病患者中服用5種及以上藥物的患者占總數(shù)的50.7%，同時(shí)合并2種及以上疾病的患者占53.3%，其中高血壓患者最多，占28.0%。大部分患者為老年慢性病患者，其中>64歲患者占54.6%。調(diào)查中有37例未經(jīng)專業(yè)醫(yī)生診斷就自行用藥，包括保健藥、非處方藥、中草藥等，在MTM 服務(wù)中藥師會(huì)確認(rèn)每種藥物在患者用藥方案中的具體理由，提出部分藥物的不必要性及無效性并解釋原因，建議中止治療，隨訪過程中再次詢問用藥情況，在服務(wù)后沒必要藥物治療現(xiàn)象由30.7%減少為6.7%，無效藥物由18.7%減少為4.0%。另外，有12例患者病情沒有得到治療，或者患者出現(xiàn)疾病的癥狀和體征，如監(jiān)測患者血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者血壓多次高于正常水平，并有出現(xiàn)頭暈等癥狀，但患者未服用降壓藥物，此類問題為需要增加藥物治療問題。由于診斷已經(jīng)超出了藥學(xué)實(shí)踐的范圍，藥師會(huì)建議就診于專科醫(yī)生做進(jìn)一步的評(píng)估和必要的藥物治療，并隨訪治療情況，但由于各種因素的局限性，服務(wù)后仍有7例存在此類問題，占比9.3%，因此藥師在社區(qū)MTM 服務(wù)需要與基層醫(yī)生等衛(wèi)生人員合作，給予患者安全及高質(zhì)量的服務(wù)，在今后服務(wù)實(shí)施中將持續(xù)改進(jìn)。

在MTM 服務(wù)中，社區(qū)慢性病患者會(huì)根據(jù)自我感覺隨意調(diào)整用藥，造成藥物治療劑量過低（占20.0%）以及藥物治療劑量過高（占6.7%），導(dǎo)致患者認(rèn)為治療無效或發(fā)生ADE，如高血壓患者認(rèn)為沒有高血壓相關(guān)癥狀，自行減少降壓藥物的使用劑量及使用頻次，導(dǎo)致血壓升高。文獻(xiàn)報(bào)道患者憑自己所了解的或者道聽途說自行調(diào)整用藥，不但對(duì)病情沒有幫助，反而會(huì)延誤病情，耽誤治療，由此帶來的藥物濫用、亂用以及錯(cuò)用等問題[9]。藥師給予患者制訂個(gè)體化的長期用藥方案及指導(dǎo)，發(fā)放患者M(jìn)AP，要求患者按照MAP 用藥，若病情好轉(zhuǎn)或加重建議就診于?？漆t(yī)生后調(diào)整用藥，干預(yù)后藥物治療劑量過低問題占8.0%以及無患者出現(xiàn)藥物治療劑量過高問題。

患者服用藥物的種類多，藥物之間的相互作用以及ADE 的發(fā)生也相應(yīng)增多，藥物使用依從性會(huì)變差[10-11]。在調(diào)查中，慢性病患者ADE 占32.0%，經(jīng)過一對(duì)一個(gè)體化服務(wù)，建議患者停用相關(guān)藥物、使用替代方案及正確用法用量使用等指導(dǎo)措施后，隨訪中持續(xù)監(jiān)測，ADE 占比降為9.3%。27%的ADE是可以預(yù)防的，處方不當(dāng)以及缺少監(jiān)測是造成可預(yù)防ADE 的主要原因[12-14]。依從性不強(qiáng)，如服用了錯(cuò)誤的劑量，癥狀痊愈后需停藥但仍繼續(xù)服藥，可導(dǎo)致可預(yù)防的ADR；藥物劑型的錯(cuò)誤使用，如吸入裝置的使用錯(cuò)誤、粉碎緩釋片，可導(dǎo)致可預(yù)防的ADR。在患者進(jìn)行MTM 服務(wù)時(shí)，藥師會(huì)針對(duì)潛在的ADE 建立相應(yīng)的監(jiān)測手段，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，降低ADE 的發(fā)生率。

藥師參與社區(qū)用藥宣教工作有助于提高患者的用藥依從性，降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。患者依從性差在社區(qū)是一個(gè)普遍現(xiàn)象，尤其是在慢性病患者癥狀好轉(zhuǎn)后，通過MMAS-8 評(píng)分，服務(wù)前依從性差占61.3%，用藥依從性差對(duì)患者而言，可能導(dǎo)致再次就診、住院、甚至需要家庭護(hù)理，增加更多額外的醫(yī)療支出。在服務(wù)的患者中，影響依從性的因素很多，如治療方案的復(fù)雜性、用藥療程、用藥頻率、用藥花費(fèi)、患者對(duì)治療目標(biāo)的理解程度、對(duì)治療獲益的理解能力、ADE、精神狀態(tài)等都有影響，患者認(rèn)為治療是有效的，而非預(yù)防的，患者才能堅(jiān)持治療，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[18]。在MTM服務(wù)中，藥師對(duì)導(dǎo)致患者依從性差的因素進(jìn)行詳細(xì)詢問并記錄，針對(duì)每例患者情況進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)，如對(duì)于記性不好忘記服藥患者，建議使用分裝藥盒并采用鬧鐘提醒；如由于藥物太昂貴，特別是服用5種以上藥物患者，藥師會(huì)根據(jù)情況建議是否使用便宜的替代藥品，對(duì)于無替代藥品，藥師會(huì)給予藥物治療與獲益的指導(dǎo)。對(duì)于依從性，在隨訪中持續(xù)跟進(jìn)干預(yù)結(jié)果，通過對(duì)比服務(wù)前后患者的MMAS-8 得分，服務(wù)后患者的依從性評(píng)分高于服務(wù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示慢性病患者依從性改善明顯。

通過MTM 服務(wù)，不合理用藥患者例數(shù)由61例降至18例，占比由81.3%降至24.0%，改善了社區(qū)慢性病患者的不合理用藥現(xiàn)象。而在患者對(duì)藥物治療效果評(píng)價(jià)方面，服務(wù)后對(duì)藥物治療效果的評(píng)價(jià)有明顯改善。MTM 服務(wù)提高了患者的用藥合理性和治療達(dá)標(biāo)率，既保證了患者治療效果又保證了醫(yī)療安全。

4 小結(jié)

與普通的藥學(xué)服務(wù)相比，MTM 服務(wù)特色在于藥師鼓勵(lì)患者根據(jù)個(gè)人情況向藥師表述自己的用藥疑難，藥師結(jié)合實(shí)際情況制訂個(gè)體化用藥方案，嚴(yán)格監(jiān)督其依從性，及時(shí)獲取用藥反饋信息，并書寫用藥宣教資料，供患者回家后查看。采取的措施可降低患者用藥的盲目性和隨意性，同時(shí)也體現(xiàn)了用藥管理在患者用藥過程中的重要性。另外，在健康中國的指引下，藥師服務(wù)模式亟待轉(zhuǎn)變，該服務(wù)作為一種全新的服務(wù)模式，讓藥師幫助患者識(shí)別和解決藥物治療中存在的問題，實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值回歸，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)。同時(shí)臨床藥師進(jìn)入社區(qū)開展慢性病用藥MTM 服務(wù)，也擴(kuò)大了臨床藥學(xué)的影響，更對(duì)促進(jìn)社區(qū)慢性病照護(hù)有積極作用。但在開展過程中，在藥物治療的優(yōu)化方面仍有不足，MTM 需要醫(yī)生、護(hù)士及社區(qū)藥師的共同協(xié)作，MTM 服務(wù)在協(xié)作方面仍需改進(jìn)；另外藥師應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)與其他醫(yī)務(wù)人員分享自己的MAP 與PMP，以期獲得更好的治療效果。