董君肖 韓玉英 王慶一

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，廣東珠海 519000

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時，受精卵著床于瘢痕處的一種特殊異位妊娠[1]。由于我國二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率居高不下，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢。子宮瘢痕妊娠病因多為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜及子宮肌層斷裂，致子宮下段的瘢痕處愈合不良，可造成清宮時或術(shù)后不可控制的大出血，甚至子宮破裂，有時需切除子宮來挽救患者生命，嚴重威脅女性生命健康[2]。近年，婦科專家們總結(jié)經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)均可切除CSP 病灶，并可同時行子宮瘢痕修補術(shù)[3-4]。目前隨著腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟和完善，使腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP 有明顯的優(yōu)勢?；诖?，本研究回顧性分析珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科收治的66例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2020年1月在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科手術(shù)治療的66例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為研究組（33例）和對照組（33例）。兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①患者均有既往剖宮產(chǎn)史；②患者治療前符合CSP 診斷[5]；③患者均生命體征平穩(wěn)，意識正常；④患者術(shù)后病理診斷為CSP。排除標準：①有手術(shù)禁忌證者；②CSP 分型診斷不清者；③依從性差，不能定期復(fù)查者；④其他類型的異位妊娠患者；⑤合并有嚴重肝、腎疾病、高血壓、糖尿病等疾病患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

例數(shù)年齡（歲）孕產(chǎn)次（次）剖宮產(chǎn)次數(shù)（次）距離上次剖宮產(chǎn)時間（個月）組 組33 33 33.1±12.3 33.4±9.6 0.156>0.05 2.1±0.4 2.2±0.3 1.059>0.05 1.3±0.3 1.2±0.5 1.706>0.05 47.5±10.6 48.8±10.3 0.378>0.05

1.2 方法

研究組采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)步驟如下：全麻成功后，患者截石位，常規(guī)消毒腹部皮膚，經(jīng)臍孔上緣氣腹形成后插入腹腔鏡，于左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1.5 cm 穿刺孔及平臍外約10 cm 穿刺孔。進腹部后見妊娠病灶凸向腹腔，術(shù)前超聲測得漿肌層厚<3 mm，宮體注射垂體后葉素（規(guī)格：1 mL∶6 U，廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號1190201）6 U 后，直接行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，由助手用宮頸鉗夾宮頸前后唇上推舉宮打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，完整切除瘢痕處妊娠病灶，用可吸收線依次縫合漿肌層，減少子宮切口瘢痕處形成憩室及再次發(fā)生切口子宮瘢痕妊娠可能。最后行宮腔鏡檢查宮頸管是否通暢及瘢痕部位是否有病灶殘留。若進腹腔后見妊娠病灶凸向子宮腔內(nèi)，術(shù)前超聲漿肌層厚≥3 mm 的患者，在腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)陰道行負壓吸引清除妊娠組織物。最后在腹腔鏡下內(nèi)翻折疊式縫合封閉瘢痕憩室。再予以宮腔鏡檢查確保子宮切口周圍無妊娠物殘留。

對照組采用陰式手術(shù)切除子宮瘢痕妊娠病灶：患者截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用力拉出，組織剪切開陰道前穹窿，頓性上推膀胱腹膜返折，分離出膀胱宮頸間隙，并完全上推膀胱，充分暴露瘢痕處妊娠病灶，完整切除妊娠病灶，用可吸收線依次縫合漿肌層，仔細檢查有無滲血。術(shù)后預(yù)防性抗炎及止血治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）降為正常的時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組的手術(shù)時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的首次正常月經(jīng)時間及血β-hCG 降至正常時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）首次正常月經(jīng)時間（d）β-hCG 降至正常時間(d)研究組對照組t值P值33 33 55.21±6.17 68.30±9.36 7.123<0.05 45.31±9.76 77.56±10.27 13.781<0.05 6.81±1.26 8.93±1.12 7.924<0.05 31.82±4.08 32.96±4.16 0.212>0.05 20.17±4.09 20.20±4.60 0.352>0.05

3 討論

目前婦科專家對CSP 尚無公認統(tǒng)一的治療方案?，F(xiàn)治療方案主要有藥物殺胚治療、子宮動脈栓塞、清宮及手術(shù)治療[6]。CSP 分型不同，其病灶植入瘢痕處程度各不相同，若手術(shù)方式選擇不當(dāng)，可造成子宮破裂及失血性休克的嚴重后果[7]。

子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，暫時阻斷子宮動脈血流，可及時控制大出血；子宮局部血供減少后，可抑制妊娠滋養(yǎng)葉細胞，促進妊娠病灶的凋亡，其療效已獲得國內(nèi)外學(xué)者的一致認可[8-9]。雖較多學(xué)者認為UAE 雖可獲得良好止血效果，但其也有較多弊端[10-11]：比如手術(shù)器械耗材昂貴；術(shù)中對患者及手術(shù)醫(yī)生均存在射線損傷；術(shù)中可能發(fā)生栓塞失敗或栓塞不全，止血效果欠佳；可能發(fā)生栓塞過度子宮大面積壞死，甚至有直腸或膀胱局部壞死、卵巢早衰甚至閉經(jīng)的風(fēng)險[12]。

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院曾試行藥物保守殺胚治療后行宮腔鏡下清宮治療，但有術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險，且有報道表明藥物殺胚后宮腔鏡手術(shù)者，再次妊娠時二次CSP 甚至子宮破裂的風(fēng)險增加[13]，故尋找診治CSP 的安全有效治療方案是目前婦科專家關(guān)注的問題。在臨床工作中，準確判斷妊娠病灶的種植部位及深度，選擇不同的治療方案至關(guān)重要[14]。

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)可避免單純宮腔鏡手術(shù)術(shù)者對切除深度及切除范圍相關(guān)問題的顧慮[15-17]。臨床已有研究表明宮腹腔鏡聯(lián)合治療CSP 具有獨特的優(yōu)勢：腹腔鏡可將視野放大2～4倍，同時氣腹可減少出血，通過視頻將盆腔視野清晰地展現(xiàn)給術(shù)者[18-19]。故近些年，有越來越多的專家總結(jié)出腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)可廣泛應(yīng)用于CSP 的治療[20]。Birch等[21]通過隊列研究比較了5種不同治療CSP 的方法，總結(jié)出宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥最少，為CSP 的首選手術(shù)方式，此結(jié)果與Fuchs 等[22]研究結(jié)果一致。

有專家認為目前治療CSP 的最佳方案為切除瘢痕妊娠病灶，并術(shù)中同時修補切口瘢痕，以免日后形成子宮瘢痕憩室[23]。劉妍等[24]經(jīng)研究后認為，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)高清視頻及放大后視野清晰及廣闊，手術(shù)高、精、準。但經(jīng)陰道手術(shù)手術(shù)視野較差，同時受助手暴露的影響，對手術(shù)主刀醫(yī)生要求較高。

綜上所述，使用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、住院時間短等優(yōu)勢，同時修復(fù)了子宮形態(tài)、保留了生育功能，是一種可行的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。