羅永平 區(qū)奕猛 余炯標(biāo)

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科，廣東廣州 510018

我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)[1]。原發(fā)性肝癌起源于上皮細(xì)胞，其細(xì)胞癌變的機制目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為與肝炎病毒感染以及飲酒等因素有很大的關(guān)系[2]?；颊叩陌Y狀具有一定的特點，多為肝區(qū)疼痛、腹脹、納差。血清腫瘤標(biāo)志物是目前肝癌實驗室篩查的常見方法，癌胚抗原（CEA）是常用的廣譜腫瘤標(biāo)志物，在多種惡性腫瘤中均有高表達情況。而甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）及磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（GPC3）對于肝癌的診斷有一定的特異度[3]。原發(fā)性肝癌患者體內(nèi)四種血清腫瘤標(biāo)志物水平相較正常人群均有顯著升高，且其血清水平與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。肝癌切除術(shù)是早期及中期肝癌治療的首選方法，切除癌細(xì)胞腫塊及其所浸潤的肝臟組織，阻斷癌細(xì)胞擴散。但是為了保障患者術(shù)后基礎(chǔ)的肝功能，手術(shù)往往無法做到根治性切除，因此術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率[5]。肝動脈化療栓塞（TACE）屬于新興的介入治療技術(shù)，通過局部栓塞并注射化療藥物，中斷血供，提升化療效力，殺死腫瘤細(xì)胞，減少其殘留及轉(zhuǎn)移。TACE 可用于無法手術(shù)切除的患者，也可作為手術(shù)治療的輔助手段，但目前對于其輔助手術(shù)治療，對患者血清腫瘤標(biāo)志物和復(fù)發(fā)率的影響，尚未有一致定論[6-7]。本研究擬探討肝癌切除術(shù)后行TACE 對肝癌患者血清腫瘤標(biāo)志物的影響進行了探討分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的78例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，采用抽簽法分為研究組和對照組，每組各39例。對照組中，男22例，女17例；年齡38～77歲，平均（54.9±6.3）歲；病灶數(shù)目：單發(fā)病灶24例，多發(fā)病灶15例；平均腫瘤直徑（48.45±6.15）mm；腫瘤分化類型：低分化19例，中高分化20例。研究組中，男23例，女16例；年齡36～76歲，平均（54.2±6.1）歲；病灶數(shù)目：單發(fā)病灶25例，多發(fā)病灶14例；平均腫瘤直徑（48.24±6.04）mm；腫瘤分化類型：低分化17例，中高分化22例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性肝癌；②符合肝癌切除術(shù)的手術(shù)指征；③自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤者；②有過敏史者；③伴有嚴(yán)重性的心腦血管疾病者；④交流障礙者；⑤術(shù)前6個月接受過放化療者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)肝癌切除術(shù)治療。術(shù)前先進行影像學(xué)、肝功能等相關(guān)檢查，評估患者的具體病情。手術(shù)為靜吸復(fù)合全麻，手術(shù)體位根據(jù)腫瘤的具體位置進行選擇。手術(shù)切口選定在右側(cè)肋緣下切口，使用電刀逐層分離皮膚進入腹部，借助懸吊拉鉤，充分暴露術(shù)野，標(biāo)記阻斷局部血流，根據(jù)腫瘤的位置、大小及浸潤程度等具體情況選擇半肝切除、肝葉切除以及局部切除等相應(yīng)的切除方式，切除結(jié)束后開放肝部血流，放置好引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后予以保肝藥物、利尿藥物以及抗感染藥物治療。

研究組則在肝癌切除術(shù)后加用TACE 治療。TACE 治療的時間選擇在切除術(shù)后1～2個月。根據(jù)Seldinger 法對右側(cè)股動脈進行穿刺，置入導(dǎo)管鞘，并插入5Fr 肝管，進行診斷性動脈造影，觀察患者的肝臟血供情況、血管具體分布位置以及腫瘤病灶的具體情況。根據(jù)造影結(jié)果，選擇適宜大小的動脈導(dǎo)管，送入肝固有動脈或者兩側(cè)的肝動脈。在C 臂機透視下經(jīng)導(dǎo)管緩慢向血管內(nèi)注入化療藥物：奧沙利鉑（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180621）100～150 g+40～60 mg/m2表柔比星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180714），最后采用碘化油進行緩慢栓塞癌灶的供血動脈，必要時加以明膠海綿等栓塞劑確保完全栓塞。最后拔除導(dǎo)管，并進行加壓包扎止血。術(shù)后注意穿刺肢體的制動，并常規(guī)進行保肝利尿抗炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價指標(biāo)

治療前后，測定比較兩組患者CEA、AFP、AFPL3 以及GPC3 等血清腫瘤標(biāo)志物的變化，并隨訪1年，統(tǒng)計其復(fù)發(fā)率。四種血清腫瘤標(biāo)志物的水平測定均采用酶聯(lián)免疫法進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

兩組患者治療前的CEA、AFP、AFP-L3 及GPC3四項血清腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的CEA、AFP、AFP-L3 及GPC3水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后研究組的CEA、AFP、AFP-L3 及GPC3 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者1年復(fù)發(fā)率的比較

治療后隨訪1年，研究組和對照組分別有3例、10例復(fù)發(fā)。研究組的1年復(fù)發(fā)率為7.69%，低于對照組的25.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.523，P<0.05）。

表1 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

組別 CEA（μg/L） AFP（μmol/L） AFP-L3 GPC3對照組（n=39）治療前治療后t值P值研究組（n=39）治療前治療后t值P值502.29±45.60 272.80±30.65 16.919<0.05 340.23±40.51 180.34±29.44 18.147<0.05 189.34±17.35 113.29±10.24 14.709<0.05 59.54±7.12 23.08±4.43 20.334<0.05 t 兩組治療前的比較值P 兩組治療前的比較值t 兩組治療后的比較值P 兩組治療后的比較值505.74±47.13 128.89±25.81 28.475<0.01 0.431>0.05 12.691<0.05 345.42±41.19 82.10±13.24 37.443<0.01 0.507>0.05 18.047<0.05 187.80±7.21 60.68±8.23 29.670<0.01 0.534>0.05 15.780<0.05 60.47±7.33 9.91±2.50 34.078<0.01 0.596>0.05 14.505<0.05

3 討論

原發(fā)性肝癌在我國各種惡性腫瘤中發(fā)病率排名第二位[8]。手術(shù)切除目前仍是原發(fā)性肝癌治療的主要方法。但是手術(shù)切除的根治性低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，研究統(tǒng)計[9]，其術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達60%。而復(fù)發(fā)性肝癌再行手術(shù)的可能性較低，因此為了控制術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后，尋求有效的手術(shù)輔助性治療手段進行綜合治療成為臨床關(guān)注的重點。既往研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的形成與生長離不開血管的營養(yǎng)供給，而肝癌組織與正常肝部組織有很大的不同，它的血供95%以上均來自肝動脈，而正常肝組織則主要通過門靜脈進行供血[10-12]。這為TACE 治療的可行性提供了理論基礎(chǔ)。TACE 治療是選肝動脈后，通過導(dǎo)管注入高濃度的化療藥物，并使用栓塞劑栓塞腫瘤的供血動脈，一方面切斷腫瘤生長的營養(yǎng)供給，另一方面也使化療藥物能在腫瘤內(nèi)部長時間維持較高的藥物濃度，從而使腫瘤在缺血缺氧和化療殺滅的雙重作用下加快消亡[13]。有研究顯示[14]，TACE 治療中局部化療藥物濃度相較常規(guī)的靜脈全身化療有顯著的提升，可達后者的數(shù)十倍，因此化療效果更顯著，對于一些微小的殘留灶和轉(zhuǎn)移灶也有很好的殺滅效果。本研究對TACE 治療聯(lián)合手術(shù)切除治療對患者血清腫瘤標(biāo)志物及復(fù)發(fā)率的影響進行了探討。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的四項血清腫瘤標(biāo)志物水平均低于治療前，而研究組的四項血清腫瘤標(biāo)志物水平均低于對照組，且研究組的1年復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05）。這一結(jié)果驗證了張玉揚等[15]的研究，提示肝癌患者在肝癌切除術(shù)后再行TACE，能有效阻斷肝癌細(xì)胞血供，更有效殺滅殘余肝癌細(xì)胞，因此對于各種血清腫瘤標(biāo)志物可以起到更顯著的降低作用，且患者的復(fù)發(fā)率相對較低，臨床應(yīng)用的意義較大。不過本次研究由于時間限制，僅隨訪對比了1年的復(fù)發(fā)率，對于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響尚需后續(xù)進一步研究分析，此外也發(fā)現(xiàn)TACE 治療存在一定的弊端，栓塞乳劑可能會進入肝臟，影響正常組織的供血，化療藥物的毒性也會對肝功能有一定的損傷[16]，因此后續(xù)還需進一步提升TACE 治療的安全性。

綜上所述，肝癌患者在肝癌切除術(shù)后再行TACE，對于各種血清腫瘤標(biāo)志物可以起到更顯著的降低作用，且患者的復(fù)發(fā)率相對較低，臨床應(yīng)用的意義較大。