胡 嘯 易愛國(guó) 徐文淵 周 琴

江西省宜春市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江西宜春 336000

精索靜脈曲張為臨床上常見的一種血管病變，也是導(dǎo)致男性不育的一項(xiàng)重要因素[1-2]。該病發(fā)生率較高，在男性人群中的發(fā)生率高達(dá)10%～15%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及家庭幸福。手術(shù)是臨床上治療精索靜脈曲張的常用方式，其中經(jīng)腹股溝或腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)均為臨床上治療該病的常用手段，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式雖然能夠有效改善患者病情，但因創(chuàng)傷性較大而限制了其臨床應(yīng)用范圍[3]。隨著研究的深入，腹腔鏡下及顯微鏡下手術(shù)逐漸在精索靜脈曲張患者的治療中得到推廣與應(yīng)用，本研究擬對(duì)兩種術(shù)式的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年9月宜春市第二人民醫(yī)院收治的56例原發(fā)性精索靜脈曲張患者作為研究對(duì)象，按照治療方式的不同將患者分為觀察組（24例）與對(duì)照組（32例）。患者均為男性，符合《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組中，年齡16～44歲，平均（28.05±6.51）歲；曲張部位：左側(cè)精索靜脈曲張28例，雙側(cè)精索靜脈曲張4例；病情程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度12例（兩側(cè)者按較重一側(cè)統(tǒng)計(jì)）。觀察組中，年齡17～42歲，平均（29.07±6.08）歲；左側(cè)精索靜脈曲張24例；病情程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度4例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)宜春市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)睪丸及精索血管彩超檢查確診為精索靜脈曲張；②單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈直徑超過2 mm；③Valsalva 實(shí)驗(yàn)檢查可見血液反流現(xiàn)象；④術(shù)前經(jīng)靜夜常規(guī)檢查均可見少精、弱精、液化不良等現(xiàn)象；⑤可耐受研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)異常者；②因其他因素不孕者；③配偶經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)不孕癥。

1.3 方法

對(duì)照組采用經(jīng)腹腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，取經(jīng)腹腔徑路，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，取患者平臥位，適當(dāng)抬高患者側(cè)臀部，予以患者硬膜外麻醉處理。于患者臍下切開1 cm 左右的切口，并用布巾鉗對(duì)切口進(jìn)行提拉，置入人工氣腹針，建立人工氣腹，待氣腹氣壓至15 mmHg 后將氣腹針拔出，然后植入10 mm Trrocar 腹腔鏡，在確定腸管無損傷后，在直視下于患側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、下腹正中部位穿入5 mm Trrocar 作為操作通道。在內(nèi)環(huán)上方明確藍(lán)黑色精索靜脈，在距離內(nèi)環(huán)口3～5 cm 部位沿精索血管表面將側(cè)腹膜剪開2～3 cm，游離精索靜脈血管，然后置入1號(hào)絲線，在兩側(cè)結(jié)扎血管，并將結(jié)扎線間的血管間斷，確定無出血后，將多余線結(jié)剪除、取出。

觀察組采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療，予以患者連續(xù)硬膜外麻醉，在患者左髂前上棘上3 cm 處做適當(dāng)大小的橫切口，將皮膚、皮下組織、腹外斜肌依次切開，并鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜；然后操作者將中指伸入切口內(nèi)，將后腹膜推開，將切口縱向拉開，明確藍(lán)色靜脈精索，然后提起精索推下腹膜，并向切口外提拉精索，于顯微鏡下降精索筋膜切開，對(duì)動(dòng)脈、靜脈、精索內(nèi)淋巴管等進(jìn)行分辨，并行精索靜脈結(jié)扎離斷處理。治療期間需做好睪丸動(dòng)脈、精索內(nèi)淋巴管保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

①對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中睪丸動(dòng)脈保留情況進(jìn)行比較；②術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張情況、精液質(zhì)量改善情況等；③對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月精子濃度及精子總活力變化情況。

精液質(zhì)量改善標(biāo)準(zhǔn)：精子數(shù)、精子活力、正常精子形態(tài)率三項(xiàng)指標(biāo)中一項(xiàng)恢復(fù)至正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組中睪丸動(dòng)脈保留率、精液質(zhì)量改善率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率、術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后精子濃度與精子總活力的比較

兩組患者術(shù)前精子濃度、精子總活力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組精子濃度及精子總活力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

精索靜脈曲張為男性生殖系統(tǒng)常見疾病，其主要是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、迂曲現(xiàn)象[5]。該病發(fā)生率較高，占男性人群的10%～15%，而精索靜脈曲張伴不育的發(fā)生率則高達(dá)35%～40%[6]。精索靜脈曲張主要是因精索靜脈回流情況異常、瓣膜失效血流反流致使血流瘀滯，從而促使蔓狀靜脈叢出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張，使得睪丸內(nèi)溫度明顯上升、分泌功能下降，局部動(dòng)靜脈含氧量下降，導(dǎo)致睪丸有害物質(zhì)增多，損傷精原細(xì)胞損傷、精子質(zhì)膜完整性下降，進(jìn)而對(duì)精子的正常發(fā)育造成影響，使得患者生育能力下降[7-8]。傳統(tǒng)的保守治療雖然能夠在一定程度上促進(jìn)生精、提高精液質(zhì)量，但效果并不理想；對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重或經(jīng)保守治療無效者，需及時(shí)予以患者手術(shù)治療[9-11]。隨著全面“二孩”政策的開放，因精索靜脈曲張而就診的患者人數(shù)逐漸增多，如何選擇有效術(shù)式進(jìn)行治療已成為當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)[12]。

表2 兩組患者手術(shù)前后精子濃度和精子總活力的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后精子濃度和精子總活力的比較（±s）

組別例數(shù) 精子濃度（×106/mL）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值精子總活力（%）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值觀察組對(duì)照組t值P值24 32 18.2±2.0 18.5±2.2 0.525 0.301 35.4±2.7 30.4±3.3 6.053 0.000 26.249 15.284 0.000 0.000 20.1±3.1 20.5±3.4 0.452 0.326 28.8±3.6 24.9±4.0 3.766 0.000 9.487 4.338 0.000 0.000

傳統(tǒng)的開放式手術(shù)在改善精索靜脈曲張患者的治療中可發(fā)揮積極作用，對(duì)于改善患者病情有重要價(jià)值。但傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)中手術(shù)切口位置較低，且結(jié)扎部位靠近陰囊、靜脈分支多，具有結(jié)扎不完全、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[13]。且分離提睪肌時(shí)，極易損傷睪丸動(dòng)脈，引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥。隨著研究的深入，臨床上逐漸將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于該病患者的治療中，該術(shù)式相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式雖具有較多優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)中需予以患者全麻處理，同時(shí)對(duì)于操作者操作技能的要求較高，這也限制了其應(yīng)用范圍[13]。而顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)于顯微鏡下開展手術(shù)，術(shù)中術(shù)野清晰，可顯著提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，對(duì)減少術(shù)中誤扎、損傷伴行的淋巴管及睪丸動(dòng)脈等現(xiàn)象發(fā)生有重要意義；且該術(shù)式無需做較大切口，損傷較小，有利于患者術(shù)后及早恢復(fù)，對(duì)縮短患者住院時(shí)間有重要意義[15-16]。此外，于顯微鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎還可進(jìn)一步對(duì)動(dòng)脈及淋巴管進(jìn)行保護(hù)，并可對(duì)細(xì)小靜脈進(jìn)行辨別結(jié)扎，這對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生有不可或缺的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組中睪丸動(dòng)脈保留率、精液質(zhì)量改善率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率、術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組精子濃度及精子總活力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張患者中的治療效果更佳。但是本次研究中所選取的樣本量較小，且研究時(shí)間較短，臨床上仍需開展更為深入、更大樣本量的研究。

綜上所述，針對(duì)精索靜脈曲張患者開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)效果顯著，對(duì)減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)、提高精液質(zhì)量有重要意義上，可在臨床上推廣使用。