林騰強 毛石清 葉曉藝

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院腎內(nèi)科，福建福安 355000

我國健康人群中維生素D缺乏狀況較為普遍，在慢性腎臟?。–KD）患者中更為常見。由于25-羥維生素D[25（OH）D]較為穩(wěn)定，目前檢測方法已較為普及，通常采用血清25（OH）D水平來評估患者是否存在維生素D缺乏。隨著近年研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其與惡性腫瘤、代謝綜合征、自身免疫性疾病、肌少癥等相關(guān)[1-4]。此外，多項研究發(fā)現(xiàn)25（OH）D 缺乏與左心室肥厚、血壓升高相關(guān)[5-7]，是CKD 進展和死亡的獨立預測因子[8]。研究發(fā)現(xiàn)與健康人群相比CKD 非透析患者25（OH）D 缺乏更為常見[9]。本研究旨在了解在維持性腹膜透析患者中25（OH）D 缺乏情況及其影響因素，為提高腹透患者生存質(zhì)量提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～6月福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院腹膜透析門診管理的69例維持性腹膜透析患者進行回顧性分析。排除標準：腹膜透析未滿3個月、合并急性感染、急/慢性肝炎、惡性腫瘤、已行甲狀旁腺切除術(shù)、關(guān)鍵隨訪資料缺失者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。男37例（53.6%），年齡28～75歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎33例（47.8%），高血壓腎病19例（27.5%），糖尿病腎病7例（10.1%），梗阻性腎病2例（2.9%），多囊腎1例 （1.4%），狼瘡性腎炎2例（2.9%），痛風性腎病2例（2.9%），鎮(zhèn)痛劑腎病1例（1.4%），阿爾波特綜合征1例（1.4%），腎動脈纖維肌性發(fā)育不良1例（1.4%）。根據(jù)腎臟病預后質(zhì)量倡議（K/DOQI）指南建議：25（OH）D≤15 ng/mL 為缺乏，25（OH）D>15 ng/mL 且≤30 ng/mL 者為不足，25（OH）D>30 ng/mL 為充足。根據(jù)入選患者25（OH）D水平將其分為缺乏組[25（OH）D≤15 ng/mL]55例（79.7%）和非缺乏組[25（OH）D>15 ng/mL]14例（20.3%）。

1.2 臨床及實驗室指標收集

記錄研究對象性別、年齡、原發(fā)病及血液檢測項目，血液檢測項目包括：25（OH）D、血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（Apo A1）、載脂蛋白B（Apo B）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）。所有患者血液標本均于清晨空腹抽取。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料均以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；用多元線性回歸分析25（OH）D 的影響因素；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 25（OH）D 缺乏組與非缺乏組觀察指標的比較

69例患者血清25（OH）D（ng/mL）水平為（11.90±4.34）ng/mL。缺乏組ALB水平低于非缺乏組，女性比例、TC、Apo B水平高于非缺乏組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組年齡、HGB、TG、HDL-C、LDL-C、Apo A1、Cr、BUN、Ca、P、iPTH 等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組維持性腹膜透析患者觀察指標的比較（±s）

表1 兩組維持性腹膜透析患者觀察指標的比較（±s）

指標 缺乏組（n=55） 非缺乏組（n=14） χ2/t值 P值女性[n（%）]年齡（歲）25（OH）D（ng/mL）HGB（g/L）ALB（g/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Apo A1（mmol/L）Apo B（mmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（pmol/L）透析齡（個月）30（54.5）52.8±11.1 10.2±2.7 109.3±15.8 37.4±3.3 1.7±1.0 4.7±0.9 1.4±0.3 2.4±0.6 1.3±0.2 0.9±0.2 920.8±280.1 19.8±6.1 2.3±0.1 1.4±0.4 26.1±27.8 40.7±26.4 2（14.3）49.6±12.9 18.7±2.6 114.1±11.3 39.5±2.7 1.3±0.7 4.2±0.6 1.3±0.2 2.0±0.4 1.2±0.1 0.8±0.2 1071.6±341.8 23.1±4.9 2.3±0.1 1.5±0.3 34±18.3 41.9±23.6 5.744 0.924 10.413 1.054 2.253 1.217 2.150 0.891 1.898 1.003 2.176 1.718 1.886 0.899 1.304 1.007 0.151 0.007 0.359 0.000 0.296 0.028 0.228 0.035 0.376 0.062 0.322 0.033 0.090 0.064 0.372 0.197 0.318 0.881

2.2 影響25（OH）D 缺乏的多元回歸分析

將25（OH）D 作為因變量，性別、ALB、TC、Apo B作為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果表明血清ALB 和性別是血清25（OH）D水平的獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 影響25（OH）D水平的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

維生素D是人體重要的營養(yǎng)元素。25（OH）D 半衰期長，較為穩(wěn)定，在血中濃度高，是用來反映維生素D存儲狀態(tài)的良好指標[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，維持性腹膜透析患者25（OH）D 缺乏發(fā)生率為79.7%，相比其他關(guān)于CKD 早期患者的研究[11-12]，其發(fā)生率更高。血清ALB水平與25（OH）D水平呈正相關(guān)，女性比例與25（OH）D水平呈負相關(guān)，這一結(jié)果與其他研究一致[11]。ALB水平在一定程度上反映患者的攝入及營養(yǎng)狀態(tài)，可能與25（OH）D 有關(guān)；女性患者維生素D缺乏更為顯著[13-16]，可能與女性更注重防紫外線、鍛煉不足等有關(guān)。

CKD患者血清25（OH）D 下降是多因素作用的結(jié)果，如CKD患者Megalin蛋白表達下降，導致25（OH）D 在近端小管重吸收下降[17]；腎功能下降時，可因高磷使成纖維細胞生長因子23 表達增加，抑制活性維生素D的合成，促進活性維生素D的分解，從而降低維生素D3 的水平[18-19]；透析患者營養(yǎng)不良、戶外活動減少可能也是25（OH）D 缺乏的促進因素。

維生素D是人體代謝的重要元素，維生素D缺乏與多種不良結(jié)局相關(guān)。一項Meta 分析顯示，在50歲以下人群中，低25（OH）D水平心血管死亡風險增加57%，全因死亡風險增加65%[19]。因此，防治維生素D缺乏十分重要，目前應用的藥物主要為活性維生素D3。生理情況下，人體中1，25-（OH）2-D3 的活性是25（OH）D 的3倍，但后者在血中的濃度是前者的1000倍，因此單純補充活性維生素D3是否足矣仍未可知，近來也有學者提出應重視普通維生素D的補充[20]。

綜上所述，維生素D缺乏在CKD患者尤其是透析患者中極為常見，對患者的生活及生存具有嚴重的影響。但目前關(guān)于透析患者25（OH）D 缺乏的機制及治療方案仍需要進一步探索。