華何柳 張百祥 劉 娟 唐能章 王秀玲 陳寧華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建龍巖 364000

腦卒中是現(xiàn)階段臨床中常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，其具有并發(fā)癥多、發(fā)病率高、致殘率高等臨床特點(diǎn)[1]。有學(xué)者指出，吞咽困難及誤吸是腦卒中常見并發(fā)癥，50%以上的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙，其中又有約一半的吞咽功能障礙患者會(huì)出現(xiàn)誤吸[2]。腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙和誤吸后，會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等后果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]?；颊叱霈F(xiàn)誤吸后若不及時(shí)進(jìn)行相關(guān)救治，甚至可能導(dǎo)致死亡，引起嚴(yán)重醫(yī)療糾紛等諸多問(wèn)題[4]。直接攝食指導(dǎo)可直接影響患者自身及其陪護(hù)人員的個(gè)體行為，使其熟練掌握攝食相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者遵醫(yī)囑行為，提高患者生活質(zhì)量[5]。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）技術(shù)是通過(guò)低強(qiáng)度直流電刺激大腦皮質(zhì)區(qū)域，刺激神經(jīng)元的治療技術(shù)[6]。有研究指出，tDCS 可加速改善吞咽功能障礙患者病情，進(jìn)而改善患者的預(yù)后質(zhì)量[7]。但直接攝食指導(dǎo)結(jié)合tDCS 對(duì)腦卒中后患者吞咽障礙和誤吸影響的相關(guān)報(bào)道罕見。本研究擬探討直接攝食指導(dǎo)結(jié)合tDCS 治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果及對(duì)誤吸程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2019年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院收治的80例符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)信封法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男31例，女9例；年齡39～78歲，平均（60.29±9.48）歲；腦卒中病程12～73 d，平均（47.39±10.83）d；腦出血5例，腦梗死35例。對(duì)照組中，男29例，女11例；年齡40～81歲，平均（61.28±10.15）歲；腦卒中病程15～75 d，平均（48.16±9.97）d；腦出血4例，腦梗死36例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者符合全國(guó)腦血管會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②腦卒中病程12 d～3個(gè)月；③基底核區(qū)腦卒中，無(wú)出血轉(zhuǎn)化或明顯腦水腫；④洼田飲水試驗(yàn)>4級(jí)；⑤存在腦卒中后吞咽障礙；⑥可配合完成相關(guān)檢查和質(zhì)量，認(rèn)知和精神狀態(tài)正常；⑦對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)半球腦卒中；②存頸部或口咽部手術(shù)史；③其他疾病或因素引起的吞咽功能障礙；④無(wú)法配合本研究或未遵醫(yī)囑治療和干預(yù)者；⑤臨床資料缺失或主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。本研究已經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用直接攝食指導(dǎo)方案進(jìn)行干預(yù)，共包括進(jìn)食訓(xùn)練和攝食吞咽指導(dǎo)兩部分。（1）進(jìn)食訓(xùn)練。①選擇淺而小的金屬勺子作為食具，自健側(cè)喂食，將食物盡量放在舌根；②根據(jù)患者吞咽障礙程度選擇食物，且食物遵循密度均勻、易于口內(nèi)移動(dòng)、不易松散，味道好、新鮮、利于消化，通過(guò)食道及咽易變形；③體位：根據(jù)個(gè)體情況，取軀干30°仰臥位，頭前屈，能坐起者頭稍向前20°，取坐直位，通過(guò)健側(cè)使食物進(jìn)入食道，以預(yù)防誤吸誤咽；④入口量：剛開始時(shí)選擇3～4 mL 的小量干預(yù)，后酌情增加至10～20 mL。（2）攝食吞咽指導(dǎo)。①空吞咽與交互吞咽：進(jìn)食吞咽后做幾次空吞咽，誘發(fā)吞咽反射；②頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：下咽時(shí)向麻痹側(cè)轉(zhuǎn)頭，左右轉(zhuǎn)動(dòng)患者頸部，幫助除去梨狀隱窩殘留食物；③頸部前屈做空吞咽，即點(diǎn)頭樣吞咽可去除殘留食物。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用直接攝食指導(dǎo)結(jié)合tDCS 治療，其中直接攝食指導(dǎo)同對(duì)照組，tDCS 具體如下。采用IS300型智能刺激器tDCS 器（四川省智能電子實(shí)業(yè)公司，成都）。刺激電極采用4 cm×4.5 cm 等滲鹽水明膠海綿電極。參考電極置于對(duì)側(cè)肩部，陽(yáng)極電極置于吞咽相關(guān)的初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)S1M1，根據(jù)國(guó)際腦電圖10-20 系統(tǒng)電極放置法進(jìn)行定位：左/右側(cè)吞咽相關(guān)S1M1 區(qū)位于左側(cè)半球C3、T3 連線的中點(diǎn)或右側(cè)半球C4、T4 連線的中點(diǎn)。直流電強(qiáng)度為1.0 mA，20 min/次，2次/d（上午陽(yáng)極電極置于患側(cè)半球，下午陽(yáng)極電極置于健側(cè)半球，間歇至少30 min）。10次/周，連續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在干預(yù)治療4周后對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估，包括治愈、有效、無(wú)效3 項(xiàng)，其中治愈：飲水試驗(yàn)1級(jí)，可正常進(jìn)食、吞咽障礙消失；有效：飲水試驗(yàn)2級(jí)，可口腔置管后進(jìn)食，吞咽障礙改善顯著；無(wú)效：飲水試驗(yàn)3級(jí)，進(jìn)食和吞咽功能未見改善?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療前后采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表（MMASA）及功能性經(jīng)口攝食量表（FIOS）對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，MMASA 評(píng)分滿分100分，分值越高，患者吞咽功能越好[9]；FIOS共分7級(jí)，得分越高經(jīng)口攝食能力越強(qiáng)[10]。此外，詳細(xì)觀察患者進(jìn)食和飲水誤吸發(fā)生情況，以出現(xiàn)嗆咳、噎食、窒息為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后MMASA及FIOS評(píng)分的比較

治療前兩組患者的MMASA 和FIOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的MMASA及FIOS評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組患者的MMASA及FIOS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后MMASA及FIOS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后MMASA及FIOS評(píng)分的比較（分，±s）

組別 MMASA 評(píng)分 FIOS評(píng)分觀察組（n=40）治療前治療后t值P值對(duì)照組（n=40）治療前治療后t值P值72.05±6.48 80.62±4.21 7.014 0.000 2.56±0.48 3.72±0.29 9.682 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值71.98±6.56 75.43±4.68 2.708 0.008 0.057 0.954 7.500 0.000 2.49±0.52 3.05±0.35 4.149 0.000 0.456 0.651 6.845 0.000

2.3 兩組患者誤吸發(fā)生情況的比較

觀察組患者的飲水誤吸、攝食誤吸和誤吸總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者誤吸發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙是臨床中導(dǎo)致腦卒中患者死亡的重要獨(dú)立性威脅因素之一，其可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、脫水等，顯著降低患者生活質(zhì)量[10]。吞咽是人體最為復(fù)雜和重要的軀體反射之一，平均每個(gè)正常人每天需進(jìn)行600 多次吞咽反射。生理狀態(tài)下，吞咽是感覺、運(yùn)動(dòng)順序發(fā)生的過(guò)程，完成食物從口腔轉(zhuǎn)移到胃內(nèi)，并對(duì)氣道口進(jìn)行有效保護(hù)。完成吞咽運(yùn)動(dòng)需感覺輸入神經(jīng)、大腦皮質(zhì)、小腦、大腦皮質(zhì)下區(qū)域、外周神經(jīng)、肌肉正常協(xié)調(diào)配合，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可能引起吞咽障礙[11]。有研究指出，腦干吞咽中樞、皮質(zhì)吞咽中樞、外周傳入神經(jīng)等協(xié)同配合，共同作用起到支配吞咽活動(dòng)的生理效果，其中在發(fā)起吞咽活動(dòng)中皮質(zhì)吞咽中樞扮演十分重要的作用[12]。有學(xué)者對(duì)單側(cè)半球腦卒中合并吞咽功能障礙患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，健側(cè)半球咽部代表區(qū)減少可能與吞咽障礙相關(guān)[13]。此外，腦卒中后患者健側(cè)大腦相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)代償環(huán)路與吞咽功能恢復(fù)密切相關(guān)[14]。因而有效刺激大腦皮層，激活相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)可作為治療和改善吞咽功能的重要方案[15]。

吞咽障礙患者采用tDCS 治療的報(bào)道相對(duì)較少，其可能與吞咽障礙患者的受損腦區(qū)位置密切相關(guān)，部分患者其受損部位相對(duì)較深，因而刺激無(wú)法有效達(dá)到刺激深度[16]。此外，引起吞咽障礙機(jī)制復(fù)雜，無(wú)法有效確定其具體的發(fā)病機(jī)制[17]。但近年來(lái)tDCS 在治療吞咽功能障礙中的應(yīng)用逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注[18]。有學(xué)者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，共濟(jì)失調(diào)型吞咽障礙患者在外周經(jīng)皮電刺激的同時(shí)采用小腦陽(yáng)極tDCS 進(jìn)行治療，可有效改善程度吞咽功能，并為共濟(jì)失調(diào)型吞咽障礙患者的臨床治療提供新的選擇[19]。此外，有研究顯示[20]，腦損傷后吞咽障礙患者采用tDCS 治療后可顯著改善其吞咽功能，但相關(guān)臨床數(shù)據(jù)仍較少，還有待更多數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用直接攝食指導(dǎo)結(jié)合tDCS 治療的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的MMASA及FIOS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者的吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。深入追蹤患者誤吸情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者飲水誤吸、攝食誤吸和總誤吸發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析認(rèn)為，采用直接攝食指導(dǎo)結(jié)合tDCS 治療時(shí)，tDCS 可有效刺激健側(cè)和患側(cè)雙側(cè)的大腦半球吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，有效激活相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)代償環(huán)路，提高患者吞咽功能。采用tDCS 干預(yù)治療時(shí)，可同時(shí)利用極刺激、陰極刺激，即可有效興奮相關(guān)腦區(qū)，也可有效抑制特定神經(jīng)元，有效調(diào)節(jié)神經(jīng)元靜息膜電位，誘導(dǎo)突出參與可塑性NMDA 受體發(fā)生極性-依賴性修改，重塑神經(jīng)，改善皮層興奮性，進(jìn)而有效提高患者吞咽功能，降低誤吸的發(fā)生率。

綜上所述，直接攝食指導(dǎo)結(jié)合tDCS 治療腦卒中后吞咽障礙患者可有效提高其吞咽功能，并顯著降低患者誤吸發(fā)生率。但本研究為單中心小樣本研究，有待后續(xù)持續(xù)追蹤分析。