鐘亞花

江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進臨床學(xué)院）呼吸內(nèi)科，江蘇常州 213000

重癥肺炎是一種臨床常見的感染性疾病，可導(dǎo)致呼吸抑制和組織器官衰竭等并發(fā)癥，病死率較高[1]。重癥肺炎患者除了有明顯的感染癥狀，組織器官也表現(xiàn)出不同程度的異常，其中心臟損害是導(dǎo)致患者死亡的一個重要因素[2-3]。因此早期發(fā)現(xiàn)并治療重癥肺炎對患者恢復(fù)、減少心臟并發(fā)癥和改善預(yù)后均具有重要意義。一小部分心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）是以游離狀態(tài)存在于心肌細胞漿中，心肌受到損害后，cTnI 大量釋放入血，cTnI 可作為早期診斷心肌損傷的“金標準”[4]。紅細胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）是反映機體外周血細胞的一種特異性指標，可鑒別不同類型的貧血[5]。近些年的研究顯示[6]，RDW 亦作為反映炎癥及應(yīng)激反應(yīng)的指標，其與呼吸系統(tǒng)疾病、危重癥、心力衰竭相關(guān)。有研究顯示[7]，隨著RDW 水平的增高，心肌損害的發(fā)生概率上升，且在評價心肌損害方面具有重要且獨立的預(yù)測價值。但RDW 和cTnI 聯(lián)合檢測在重癥肺炎心肌損害中診斷的報道較少，本研究選取江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院確診的重癥肺炎患者作為研究對象，檢測患者的外周血RDW、血清cTnI 水平，探討這兩項指標在重癥肺炎患者血清中的變化及對心肌損傷的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2019年12月江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院確診的80例重癥肺炎患者，根據(jù)其最后是否確診伴有心肌損傷分為A組（29例，伴有心肌損傷）、B組（51例，無心肌損傷），選取同期江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院確診的60例普通肺炎患者作為對照組。

A組中，男15例，女14例；年齡44～84歲，平均（63.2±10.1）歲；合并疾病情況：高血壓11例，糖尿病3例，血脂異常7例；吸煙8例。B組中，男29例，女22例；年齡41～80歲，平均（62.6±12.7）歲；合并疾病情況：高血壓17例，糖尿病8例，血脂異常15例；吸煙18例。對照組中，男33例，女27例；年齡47～79歲，平均（64.0±9.8）歲；合并疾病情況：高血壓19例，糖尿病8例，血脂異常16例；吸煙19例。三組研究對象的年齡、性別、合并疾病、吸煙情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準

診斷標準：肺炎、重癥肺炎的診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中的標準。

納入標準：①經(jīng)胸部X線片、血清學(xué)、痰培養(yǎng)等檢查確診疾病的患者；②心肌損傷患者主要表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸、胸悶等，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST-T 段改變、QRS 波壓低及心肌酶學(xué)指標改變等；③本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，研究實施前獲得研究對象的知情同意。

排除標準：①肺結(jié)核患者；②肺癌或合并其他部位惡性腫瘤患者；③既往伴有冠心病、嚴重的心力衰竭、心瓣膜疾病病史患者；④長期使用心肌損傷相關(guān)藥物患者。

1.3 方法

入院后第2天清晨，抽取三組患者空腹時的靜脈血3 mL。正常室溫下，3000 r/min 離心，離心半徑15 cm，離心20 min 后，收集血清，做好標記。

cTnI 檢測：采用免疫化學(xué)發(fā)光法，使用瑞士Roche公司生產(chǎn)的Elecsys 2010 電化學(xué)發(fā)光儀及基蛋生物科技股份有限公司提供的檢測試劑盒（批號：2014122313、20161213、20191212），按照試劑盒說明書進行測定。

RDW 檢測：同樣采集血樣5 mL，采用日本希斯美康公司生產(chǎn)的Sysmex XS-800i 全自動血液分析儀測定RDW。RDW 參考值為10.9%～15.4%，以RDW>15.4%定義為升高。

1.4 觀察指標及檢測方法

比較三組患者的RDW、cTnI 檢測結(jié)果。采用ROC曲線，分析RDW、cTnI、RDW 聯(lián)合cTnI 診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的價值。繪制ROC曲線并求取最佳診斷截點時的曲線下對應(yīng)的面積（AUC）值，敏感性=篩檢試驗陽性人數(shù)/確診陽性人數(shù)×100%，特異性=篩檢試驗陰性人數(shù)/確診陰性人數(shù)×100%，誤診率=1-特異性，漏診率=1-敏感性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制ROC曲線并求取最佳診斷截點時的AUC，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者RDW、cTnI 檢測結(jié)果的比較

A組患者的RDW、cTnI 檢測結(jié)果高于B組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組和對照組患者的RDW、cTnI 檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 三組患者RDW、cTnI 檢測結(jié)果的比較（±s）

表1 三組患者RDW、cTnI 檢測結(jié)果的比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

組別例數(shù) RDW（%） cTnI（ng/mL）A組B組對照組F值P值29 51 60 15.88±1.40*#14.20±1.61 14.10±1.29 4.906 0.002 1.331±0.487*#0.025±0.010 0.022±0.008 31.754 0.000

2.2 RDW、cTnI、RDW 聯(lián)合cTnI 診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW 診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的敏感性為88.51%，特異性為76.29%，AUC值為0.846；cTnI 診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的敏感性為94.20%，特異性為86.44%，AUC值為0.903；cTnI 聯(lián)合RDW 診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的敏感性為98.28%，特異性為92.01%，AUC值為0.951（表2、圖1，封四）。

表2 RDW、cTnI、RDW 聯(lián)合cTnI 對重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的診斷效能結(jié)果

3 討論

患肺炎后，呼吸道氣體交換面積減少，可發(fā)生不同程度的缺氧，普通肺炎病變一般僅局限于呼吸系統(tǒng)，而患重癥肺炎時還可發(fā)生低氧血癥，加之產(chǎn)生病原微生物及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素酸，導(dǎo)致存在嚴重的微循環(huán)障礙，甚至形成血栓，心肌收縮力也會下降[8]。另外各種炎癥因子、氧自由基對心肌細胞等造成不同程度的損害，重癥肺炎更易發(fā)生心肌損害、全身炎癥反應(yīng)[9-10]。

有研究表明[11-12]，嚴重肺炎患者的RDW 發(fā)生顯著變化，可與腎功能不全、冠狀動脈疾病、慢性肺病及腦血管病紊亂等有關(guān)。RDW 變化的可作為檢測患者體征的一個重要參數(shù)。但對嚴重肺炎患者RDW 的異常與心肌損傷的研究較少，嚴重肺炎患者RDW 的變化，可能是由于由肺炎引起的嚴重炎癥和相關(guān)急性期反應(yīng)物的產(chǎn)生增加，嚴重的炎癥狀態(tài)是由于細胞因子和體液釋放增加，從而導(dǎo)致產(chǎn)生無效的紅細胞，或紅細胞發(fā)生破壞，在患者人群中，RDW 的變化還將導(dǎo)致貧血的發(fā)生[13]。cTnI是目前臨床評估心肌損害的最常見的生化標志物，具有較高的特異性和敏感性。當(dāng)患者發(fā)生輕微的、小范圍的心肌損害時，cTnI亦顯著增高。

本研究比較三組患者的RDW、cTnI 檢測結(jié)果，研究結(jié)果顯示，A組患者的RDW、cTnI 檢測結(jié)果高于B組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組和對照組患者的RDW、cTnI 檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。cTnI 幾乎全表達于心肌收縮蛋白細肌絲上，對調(diào)控心肌收縮和舒張過程意義重大。約5%的cTnI 以游離狀態(tài)存在于胞漿中，其余95%以結(jié)合型狀態(tài)固定在肌原纖維上[14]。在心肌細胞膜完整的情況下，cTnI 不能滲出細胞膜，只有當(dāng)心肌受損時，才能逸出細胞進入血循環(huán)被檢測到，其水平隨心肌損傷程度的增大而增大。嚴重肺炎患者的cTnI 升高明顯，提示心肌細胞中的cTnI 滲出量多，心肌損傷程度較大。

有研究顯示[15-16]，肺炎患者機體內(nèi)釋放的炎性遞質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factors-α，TNF-α）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）等，能夠?qū)Υ偌t素功能造成影響，紅細胞成熟受到抑制，RDW 增大，本研究中重癥肺炎患者的RDW 檢測結(jié)果高于B組、對照組（P<0.05），也可能是由于這個原因。還可能由于患者組織缺氧，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，促進造血因子釋放，誘導(dǎo)促紅細胞生成素合成，促進新生紅細胞的生成，引起RDW 升高；機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，大量氧自由基促使紅細胞發(fā)生凋亡，而機體代償性生成新紅細胞，亦能造成RDW 升高。機體RDW 升高，則炎癥和應(yīng)激反應(yīng)增強，大量炎癥遞質(zhì)釋放，交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能增強，因此可對心肌細胞產(chǎn)生損害[17]。此外RDW 升高導(dǎo)致紅細胞攜氧能力不足，可加重心肌缺氧，誘導(dǎo)心肌損害。病理生理機制可能解釋為氧化應(yīng)激，營養(yǎng)狀況不佳，端粒長度縮短，紅細胞碎裂和促紅細胞生成素異常功能，引起異細胞增多癥變形和未成熟紅細胞的產(chǎn)生。在肺炎患者中，促炎細胞因子的釋放通過改變紅細胞膜產(chǎn)生，這可能會增加并發(fā)癥及死亡風(fēng)險[18]，如貧血、腎臟衰敗、心血管和慢性肺病，在RDW 變化的患者中普遍存在。

本研究通過繪制ROC曲線，分析RDW、cTnI 單獨檢測和聯(lián)合檢測診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害程度的價值，cTnI 聯(lián)合RDW 診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的敏感性、特異性及AUC值最大，提示cTnI聯(lián)合RDW 檢測對重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害的診斷有較高的診斷價值，其診斷效能優(yōu)于RDW、cTnI 單項檢測。cTnI 聯(lián)合RDW 檢測，還可以早期排除診斷重癥肺炎患者并發(fā)心肌損害，彌補單一指標單獨檢測的不足，對早期排除和確定診斷有重要的臨床意義。

本實驗雖然取得了理想的實驗結(jié)果，但也存在不足之處，納入樣本例數(shù)較少，實驗結(jié)果可能存在偏倚，在接下來的實驗中，需要進一步擴大樣本含量和規(guī)范檢驗條件，期望得到更具說服力的結(jié)論。

綜上所述，重癥肺炎患者可能并發(fā)心肌損傷，cTnI聯(lián)合RDW 檢查對于早期診斷具有一定的指導(dǎo)價值，對于臨床治療具有指導(dǎo)意義。