彭 煒 宋 海 王玉梅 周華軍

1.甘肅省武威市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅武威 733000；2.甘肅省武威市人民醫(yī)院醫(yī)調(diào)辦，甘肅武威 733000；3.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所，湖北宜昌 443000

患者患帕金森?。≒D）后，認(rèn)知功能出現(xiàn)迅速下降，癡呆的發(fā)生率明顯高于同年齡正常人群，而神經(jīng)系統(tǒng)的病變與PD患者的認(rèn)知功能障礙、癡呆癥狀的臨床表現(xiàn)存在密切關(guān)聯(lián)。已經(jīng)揭示PD患者的病程進(jìn)展和病理特征[1]。其中，PD患者最重要的病理性改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量減少。導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能障礙機(jī)制為：①額葉-紋狀體功能出現(xiàn)障礙，該功能主要由多巴胺能神經(jīng)元介導(dǎo)；②頭部后皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)路易小體構(gòu)成PD患者皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)，其認(rèn)知功能障礙可能與路易小體存在相關(guān)性；③上行單胺能系統(tǒng)變化；④上行膽堿能通路的損害[2]。目前治療帕金森癡呆（PDD）的藥物主要有興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛，可逆性的膽堿脂酶抑制劑：鹽酸多奈哌齊等。本研究分析高壓氧聯(lián)合美金剛治療老年P(guān)DD患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月武威市人民醫(yī)院就診經(jīng)頭部核磁（MRI）確診的68例PDD患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各34例。觀察組中，男20例，女14例；年齡63～74歲，平均（68.2±3.2）歲；PDD病程2～5年，平均（3.6±0.8）年。對照組中，男17例，女17例；年齡61～78歲，平均（74.1±5.1）歲；PDD病程1～6年，平均（5.3±1.2）年。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與英國腦庫所制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及美國疾病診斷和治療手冊4版確定癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]相符合；②PD病程1年以上；③蒙特利爾認(rèn)知量表（MOCA）評分10～26 分；④認(rèn)知功能障礙對其日常生活、社會往來、服用藥物、外出活動等產(chǎn)生影響；⑤患者及家屬知悉此次研究目的、需求和研究方法，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)；⑥PD患者的癡呆不是由于意識障礙或其他原因所造成的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠或哺乳期婦女；③臨床資料收集不完整或中途退出治療者。

1.2 方法

對照組接受每日2次、每次10 mg 鹽酸美金剛（丹麥靈北制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20060272，生產(chǎn)批號：100996-200701，規(guī)格：10 mg）治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，每天還將接受持續(xù)2 h 的高壓氧治療，即通過高壓的環(huán)境讓患者呼吸高濃度氧或是純氧的方法治療。兩組治療1個療程（7周）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)OCA 評分：該量表總分為30分，正常認(rèn)知水平為26 分以上；②簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）：該量表總分，正常認(rèn)知分?jǐn)?shù)區(qū)間為27～30 分。若患者評分21～26分，則評價為輕度癡呆；若患者評分10～20分，則評價為中度癡呆；若患者評分<9分，則評價為重度癡呆。③不良反應(yīng)：惡心、頭昏、睡眠質(zhì)量下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MoCA、MMSE評分的比較

兩組治療前的MOCA、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組的MOCA、MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的MOCA、MMSE評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.8%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.8%。對其不良反應(yīng)采取對癥治療手段進(jìn)行干預(yù)，兩組的不良反應(yīng)均改善。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表1 兩組治療前后MOCA、MMSE評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MOCA、MMSE評分的比較（分，±s）

組別 MOCA 評分治療前 治療后 t值 P值MMSE評分治療前 治療后 t值 P值對照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值16.1±2.1 16.5±2.3 0.778 0.439 22.2±3.1 25.4±3.0 4.047<0.001 9.919 14.171<0.001<0.001 16.2±2.3 16.8±2.7 0.902 0.37 21.3±3.0 24.2±2.9 3.797<0.001 9.802 11.035<0.001<0.001

表2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

PD 為中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能退行性疾病，屬于原發(fā)性疾病范疇。由于患者腦內(nèi)的多巴胺神經(jīng)元細(xì)胞變性并大量凋亡，紋狀體黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元含量顯著減少，在臨床出現(xiàn)運(yùn)動遲緩、震顫、靜止性震顫、癡呆等癥狀[4-5]。

PD 的出現(xiàn)，與患者年齡增長、生存環(huán)境的惡劣、基因遺傳、氧化應(yīng)激等存在密切關(guān)聯(lián)。黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性并大量減少、路易小體出現(xiàn)并逐步向大腦皮質(zhì)擴(kuò)散，是PD患者最顯著病理特征，臨床出現(xiàn)運(yùn)動遲緩、震顫、癡呆等癥狀，并出現(xiàn)一定的認(rèn)知功能障礙[6]。鹽酸美金剛為非競爭性受體拮抗劑[7]，其在臨床的運(yùn)用得到美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)和認(rèn)可。經(jīng)臨床報道，該藥物對于治療輕中度的PDD患者有良好效果。

鹽酸美金剛的作用機(jī)制為：①對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）進(jìn)行非競爭性阻斷，抑制患者神經(jīng)細(xì)胞凋亡，有效緩解其認(rèn)知功能障礙；②上調(diào)腦源性神經(jīng)因子mRNA 的表達(dá)水平，對煙堿型膽堿受體與5-HT 受體進(jìn)行抑制，由此對患者的神經(jīng)細(xì)胞提供保護(hù)，提升其記憶能力和思維能力；③對患者的多巴胺受體產(chǎn)生刺激，而增加患者機(jī)體內(nèi)的多巴胺含量，恢復(fù)其部分運(yùn)動能力；④不干擾谷氨酸在大腦學(xué)習(xí)和工作中的作用。由于該藥物在緩解患者認(rèn)知障礙、提升運(yùn)動能力中，不會出現(xiàn)較多副作用而降低患者的生活質(zhì)量[8]。根據(jù)的文獻(xiàn)報道，在PD患者的病程早期采取鹽酸美金剛治療，能顯著提升患者的生存時間[9]?；谂R床實(shí)踐的結(jié)果得出結(jié)論[10]，鹽酸美金剛在抑制患者臨床病證、改善其行為障礙等方面具有良好效用。Simoni 等[11]在其文獻(xiàn)中指出，患者在采取鹽酸美金剛治療后對其進(jìn)行認(rèn)知功能測試，測試結(jié)果表明患者的注意力、記憶力等認(rèn)知功能部分恢復(fù)、顯著改善。

而聯(lián)合高壓氧治療能從多個方面對PDD患者治療。高壓氧近年來在PDD 治療中的作用越來越多，在治療癡呆患者的臨床實(shí)踐中，廣泛運(yùn)用高壓氧療法。借助高壓氧療法，能顯著改善患者血液的含氧量，實(shí)現(xiàn)全身血管的收縮，并有效提升患者病灶部位血液循環(huán)量，從而對血管性癡呆的病程進(jìn)行抑制，或起到預(yù)防PDD 的效果。在高壓氧治療PDD 方案中，患者體內(nèi)血液壓力持續(xù)提升，血液中溶有大量氧氣，因此能有效改善缺血再灌注機(jī)制中缺血組織的氧含量[12]。在臨床中運(yùn)用高壓氧療法來改善患者腦功能時，在適當(dāng)情況下擴(kuò)張患者腦內(nèi)小血管、微血管，其核心目的在于提升患者血氧濃度，原本存在于高分壓環(huán)境中的氣體會彌散至低分壓環(huán)境，最終實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)部環(huán)境平衡。氧高分壓和氧低分壓的差值大小，是決定血氧彌散遠(yuǎn)近和快慢的關(guān)鍵因素。當(dāng)氧高分壓和氧低分壓的差異較大時，血氧會以較快的速度彌散，最終抵達(dá)的距離也較遠(yuǎn)。鑒于此，高壓氧療法能有效提升患者的血氧含量，改善外周血液中各類能量物質(zhì)氧化程度，以便能為患者的機(jī)體供給充沛的能量。另一方面，高壓氧療法能提升患者腦組織中的氧氣含量，對腦功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，高壓氧改善PDD患者癥狀的作用機(jī)制考慮有以下幾個方面[13-14]：①氧分壓上升，提升氧在血液中彌散的距離和效率，對腦組織缺氧的狀況進(jìn)行緩解，并對腦組織三磷酸腺苷的合成產(chǎn)生促進(jìn)作用；②降低患者腦部的血液黏稠度，改善血液通透性，實(shí)現(xiàn)對腦部血液循環(huán)調(diào)節(jié)，提升微栓子的吸收速度；③對一氧化氮的釋放進(jìn)行抑制，降低腦部缺血再灌注機(jī)制中腦組織損傷程度。PDD患者的臨床癥狀及病理生理損害由于高壓氧的治療而得到顯著改善，以上途經(jīng)均可對PDD患者起到防治作用[15]。

通過對高壓氧聯(lián)合鹽酸美金剛治療PDD患者的臨床療效分析，本研究對PDD患者危險因素、發(fā)病機(jī)制、治療方法有更深入的研究，而更好的對該病進(jìn)行預(yù)防、治療及延緩疾病進(jìn)展。主要有以下兩個方面。①PD患者在臨床中出現(xiàn)認(rèn)知改變的癥狀時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)以病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)認(rèn)知量表評測、MRI 影像學(xué)檢查結(jié)果等為判斷依據(jù)，綜合判斷是PD 自然病程發(fā)展還是其他因素導(dǎo)致，如藥物不良反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、感染、焦慮抑郁等癥狀。與此同時，醫(yī)護(hù)人員及臨床藥師應(yīng)當(dāng)對在治療方案中所采用的抗膽堿能藥物、苯二氮類藥物等可能對患者的認(rèn)知行為存在潛在損傷藥物給予謹(jǐn)慎處理和重點(diǎn)關(guān)注。當(dāng)前，藥物保守治療是治療PDD患者的關(guān)鍵手段，在臨床實(shí)踐中所運(yùn)用的藥物主要包括美金剛、膽堿能抑制劑等。PDD患者出現(xiàn)大腦皮質(zhì)興奮性氨基酸大量增加情況，可作為興奮性氨基酸受體拮抗劑治療有效的生化基礎(chǔ)[17]。②PD患者多見認(rèn)知功能障礙，這一癥狀隸屬于非運(yùn)動癥狀的范疇，對PD 晚期患者而言，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生幾乎是必然的[18]。引發(fā)這一癥狀的神經(jīng)心理學(xué)具有異質(zhì)性特征，額葉-紋狀體環(huán)路相關(guān)認(rèn)知域在早期被損害，導(dǎo)致患者的執(zhí)行功能出現(xiàn)障礙。而在PD 晚期，由于大腦后部皮層認(rèn)知域損傷，導(dǎo)致患者視空間能力出現(xiàn)障礙。臨床醫(yī)生在對患者的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險評估時，可基于患者的臨床癥狀，綜合運(yùn)用基因檢測、腦脊液檢測等不同手段，從而為臨床治療和預(yù)后風(fēng)險評估提供依據(jù)[19]。

臨床醫(yī)生在對藥物治療的實(shí)際成效和風(fēng)險進(jìn)行綜合評價基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行高壓氧聯(lián)合鹽酸美金剛治療，從而改善患者的認(rèn)知能力和日常自理能力。該治療方案具安全性和有效性，具備在臨床進(jìn)行科學(xué)運(yùn)用和廣泛推廣價值。