楊曉冬 鄭玥欣 張夕涼

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100048

乳腺癌嚴(yán)重影響女性的身體健康，在中國女性惡性腫瘤發(fā)病率中居首位[1]，隨著女性健康意識的提高和體檢項目乳腺超聲檢查的普及，發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺腫塊越來越多，即臨床不可觸及乳腺病變（non-palpable breast lesions，NPBL）[2]。而這些病變中有9%～42%是乳腺癌，其中0%～38%有轉(zhuǎn)移[3-4]。早期診斷治療可提高患者的生存率和生活質(zhì)量[5-6]。因此，精準(zhǔn)地切除NPBL 至關(guān)重要[7]。病變過小、位于腺體深層的NPBL，在沒有任何輔助的情況下手術(shù)極易造成漏切或不必要的乳腺區(qū)段切除。影像學(xué)輔助定位方法有超聲定位[8]、鉬靶X線定位[9-10]、磁共振定位[11]、乳管鏡下定位[12-13]、放射性粒子定位[14]。由于費用和技術(shù)條件的限制，目前應(yīng)用較多的方法是超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位后手術(shù)切除，但存在定位準(zhǔn)備工作繁瑣、一旦導(dǎo)絲脫落無法找到病灶需要擴切的問題。為解決此問題，達(dá)到精準(zhǔn)定位、手術(shù)高效確切的效果，解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用超聲引導(dǎo)下乳腺腫物體表標(biāo)記聯(lián)合染色技術(shù)來切除NPBL。本研究對超聲引導(dǎo)下乳腺腫物體表標(biāo)記聯(lián)合染色與金屬絲定位協(xié)助切除的手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行對比，分析優(yōu)缺點，在臨床中為NPBL患者選擇最佳手術(shù)方法提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月～2019年7月于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心行手術(shù)治療的102例NPBL患者的臨床資料，均為女性，均為臨床觸診陰性、超聲下發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物，其中51例行超聲引導(dǎo)下乳腺腫物體表標(biāo)記聯(lián)合染色法作為觀察組，51例行超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位術(shù)作為對照組。觀察組中，年齡18～55歲，平均（32.23±7.70）歲；腫塊均為單發(fā)，平均直徑（1.39±0.91）cm；上象限28例，下象限23例。對照組中，年齡19～56歲，平均（31.12±7.85）歲；腫塊均為單發(fā)，平均直徑（1.47±0.78）cm；上象限31例，下象限20例。兩組患者的年齡、腫塊直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者；②乳腺腫物在臨床查體腫物觸診陰性；③乳腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)，Birads分級1、2、3、4a 類。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往惡性腫瘤病史；②妊娠或哺乳期；③因重大疾病難以耐受麻醉及手術(shù)，如心肌梗死、腦梗死、凝血功能障礙、精神疾病等。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器

儀器采用邁瑞牌MINDRAY DC-38 全數(shù)字超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為7.5 MHz。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 麻醉后先擺好體位，平臥位、上肢外展90度，再行超聲檢查，乳腺皮膚涂耦合劑，探頭完全垂直皮膚，找到病灶后，減小對乳腺的擠壓，盡量保持皮膚的正常高度，再次對病灶行水平、垂直位探查，測量NPBL 距體表的距離并記錄病變在腺體的淺層還是深層。固定探頭，在水平及垂直位十字相交處的皮膚以指甲蓋按出一個“十”字，擦掉耦合劑，用專用黑色標(biāo)記筆在指甲印處畫圈（圖1a）。再次超聲檢查確認(rèn)位置無誤后結(jié)束體表定位。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭套上無菌保護(hù)套，助手雙手固定乳腺腺體，超聲觀察到腫物后固定不動，1 mL 注射器抽0.1～0.2 mL 美蘭，換5 mL 注射器針頭，在超聲實時引導(dǎo)下將針尖斜向刺到病灶表面（圖1b），注射美蘭后保持回抽狀態(tài)退出注射器。根據(jù)腫瘤位置深淺及大小做2～3 cm 弧形切口，垂直向下用彎鉗分離皮下組織及腺體組織，小拉鉤拉開切口，如為腺體淺層腫物，將正下方淺層直徑1 cm 之內(nèi)的腺體切除；如為深層腫物，需一直向下切到肌肉筋膜表面。標(biāo)本切除后切開檢視，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染則表明乳腺腫物已確實切除（圖1c）。

圖1 觀察組手術(shù)流程

1.3.2 對照組 定位于術(shù)前1 d 在超聲室進(jìn)行，定位導(dǎo)絲使用LW0107 乳腺穿刺定位針，先囑患者取適當(dāng)體位，良好暴露乳腺，常規(guī)消毒皮膚后鋪無菌巾，無菌塑料膜包裹探頭，皮膚表面涂適量碘伏，先行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶，顯示最大徑線并尋找合適角度，在病灶最大徑線處固定探頭。在擬穿入導(dǎo)絲處皮下注射局麻藥，在超聲影像的實時引導(dǎo)下，緩慢將定位針刺入病灶，確認(rèn)針尖位于病灶內(nèi)無誤再推出定位導(dǎo)絲，最后緩慢退出定位針鞘。傷口以紗布適當(dāng)壓迫避免出血，將過長的定位導(dǎo)絲尾端剪掉。皮膚外留出3～5 cm即可，無菌輔料覆蓋后再以膠布固定避免導(dǎo)絲脫出。次日患者入手術(shù)室，患者取仰臥位，患肢外展，麻醉后根據(jù)BPBL位置深淺及大小做2～4 cm 弧形切口，分離皮下組織，找到定位導(dǎo)絲后用彎鉗夾住，將體外導(dǎo)絲剪斷，將剩余導(dǎo)絲拉入切口，沿定位導(dǎo)絲繼續(xù)向下分離乳腺組織，找到倒鉤定位的病灶，完整切除導(dǎo)絲及病灶，隨后即行病理診斷。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)（切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、總滿意率。兩組患者對手術(shù)治療后的滿意率采取問卷調(diào)查的方式，由解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心自行設(shè)計手術(shù)滿意度調(diào)查表，該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.829，評分為0～100 分。<60分為不滿意，60～89分為滿意，≥90分為非常滿意?？倽M意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪

全部患者均出院后于門診隨訪，行超聲檢查復(fù)查，隨訪時間1～6個月。觀察患者腫瘤有無殘留或復(fù)發(fā)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

最后的病理結(jié)果顯示，纖維腺瘤51例，乳腺增生26例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10例，導(dǎo)管擴張4例，葉狀腫瘤3例，導(dǎo)管原位癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌5例。惡性腫瘤占比8.0%（8/102）。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的乳腺腫物均完整切除，手術(shù)成功率為100%。觀察組患者的切口長度和手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 切口長度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(h)觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值2.82±0.77 3.08±1.04 5.410 0.000 3.20±1.80 5.70±4.40 3.760 0.000 0.68±0.26 1.03±0.61 3.720 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及總滿意率的比較

觀察組共發(fā)生5例并發(fā)癥，其中血腫3例（5.9%），皮膚瘀斑1例（1.9%），切口感染1例（1.9%）。對照組共發(fā)生6例并發(fā)癥，其中血腫2例（3.9%），皮膚瘀斑2例（3.9%），切口感染2例（3.9%）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及總滿意率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者的復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪兩組無腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺腫瘤的早期診斷及早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵[5-6]。隨著越來越多的NPBL 在體檢時被發(fā)現(xiàn)，其中相當(dāng)一部分可能是惡性腫瘤，當(dāng)患者有家族史或超聲及核磁的腫物分級較高時，很有必要做切除活檢。早期行NPBL 的精準(zhǔn)切除有可能使部分癌前病變避免惡變并使部分早期乳腺癌患者免于化療。準(zhǔn)確切除NPBL 在實際手術(shù)操作中有難度，容易造成漏切病變或不必要的乳腺區(qū)段切除。影像學(xué)輔助定位是精準(zhǔn)切除的必要方法，有X線輔助、超聲輔助、乳管鏡輔助三種方式。超聲輔助定位在臨床上應(yīng)用最為普遍，分別有三種方法：超聲引導(dǎo)下體表定位[15]、超聲引導(dǎo)下術(shù)中動態(tài)定位[16]、超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位[17-18]，超聲引導(dǎo)下腫物內(nèi)置入導(dǎo)絲定位是目前是最常用的方法，有助于術(shù)中快速、準(zhǔn)確找到病灶[19]。但導(dǎo)絲定位存在很多問題，首先是導(dǎo)絲倒鉤對抗外力作用有限，可能在患者活動時移位，或在術(shù)中手術(shù)操作時掉落，一旦移位或掉落后沒有備用方案，完全成“睜眼瞎”，切下來后沒有把握一定切掉了病變；其次是穿刺導(dǎo)絲進(jìn)入乳腺并不垂直，有一定角度，術(shù)中對腫物的距離和深淺很難判斷，沿導(dǎo)絲分離尋找腫物比較困難；再則金屬絲裸露在體外，患者舒適度較低。還有可能導(dǎo)致切緣陰性率減低，增加再次手術(shù)風(fēng)險[20]。

超聲引導(dǎo)下體表定位聯(lián)合藍(lán)染有明顯優(yōu)勢，精準(zhǔn)度高，手術(shù)時間明顯縮短，且操作方便，體表定位及染色只需術(shù)前5 min 就可以完成，不需要手術(shù)全程依賴超聲，不需要做不必要的乳腺區(qū)段切除。操作時需注意要先固定患者的體位及乳腺位置，再讓超聲探頭完全垂直皮膚表面，經(jīng)橫切及縱切面確認(rèn)后體表記號筆標(biāo)記。注射美蘭0.1～0.2 mL 即可，太多會造成腺體藍(lán)染面積過大，影響視野并造成過多的組織切除。注射完退出針頭時注意保持回抽狀態(tài)，避免皮膚藍(lán)染影響美觀。從體表定位處切開皮膚分離皮下脂肪后一直往正下方走即可，根據(jù)術(shù)前超聲標(biāo)志的腫物屬于淺層還是深層，來選擇切除深度。再以定位點為中心，半徑為腫物半徑加1 cm 向四周切除乳腺組織，1 cm 切緣足以保證切除腫物，同時有美蘭染色驗證，將切下的標(biāo)本剖開后看到藍(lán)染就能較好地確認(rèn)病變已切除。而導(dǎo)絲定位的手術(shù)，雖然較無定位情況要快，但實際手術(shù)操作起來要時刻避免導(dǎo)絲脫落，每一個步驟都要特別小心，牽拉不可用力，沿導(dǎo)絲分離操作處理腺體時相對較慢，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲有脫落傾向還需附近縫合固定導(dǎo)絲。一旦不慎導(dǎo)絲脫離就只能做區(qū)段切除來保證不漏切。這一系列問題導(dǎo)致了更長的手術(shù)時間和切口長度及較多的出血量。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，超聲檢查對乳腺腫塊鑒別準(zhǔn)確度在90%以上[17]。對NPBL患者進(jìn)行超聲體表定位結(jié)合美藍(lán)染色標(biāo)記，準(zhǔn)確切除病灶成功率高，病理學(xué)結(jié)果與BIRADS分級一致。手術(shù)切除NPBL 的關(guān)鍵為“精準(zhǔn)、美容、快速”。本方法體現(xiàn)了這幾個優(yōu)點，與麥默通手術(shù)相比，優(yōu)勢在于標(biāo)本組織完整，有助于冰凍病例準(zhǔn)確報告并明確顯示腫瘤大小及切緣，一旦確診乳腺癌可在手術(shù)臺上繼續(xù)行后續(xù)的腋窩淋巴結(jié)手術(shù)。本研究的局限在于未將切除組織量納入研究指標(biāo)，切除組織量與腫瘤直徑的比值也能體現(xiàn)“精準(zhǔn)”，下一步計劃擴大樣本量并將切除組織量納入研究指標(biāo)。此種定位方法需要超聲密切配合，如依賴超聲科醫(yī)生則需要超聲科醫(yī)生進(jìn)手術(shù)室，降低效率。因此，需要臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)超聲操作，達(dá)到術(shù)前體表定位及超聲引導(dǎo)下穿刺注射美蘭都能夠自己操作，一般學(xué)習(xí)3個月即可。這也體現(xiàn)了目前“多學(xué)科融合”的趨勢。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下體表定位聯(lián)合染色技術(shù)，可以精準(zhǔn)高效地切除NPBL。超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，操作簡便，手術(shù)中能迅速找到腫物，縮短了手術(shù)時間、切口長度，患者滿意度高。因此，本方法是一種值得推廣的方法。