張小平，胥 云，閆 康，郭衛(wèi)東，鮑小明，郭時(shí)空，廖 博

空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710038

腰椎滑脫癥是骨科的一種常見(jiàn)病，其發(fā)生率約為5.4%[1-2]，臨床表現(xiàn)主要有腰骶部疼痛不適伴或不伴有下肢放射痛、下肢麻木無(wú)力、間歇性跛行等，滑脫嚴(yán)重時(shí)可累及馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木不適和大小便障礙，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、明顯腰椎失穩(wěn)或保守治療無(wú)效的腰椎滑脫患者，手術(shù)治療是一種很好的選擇[3]，其目的是緩解患者的臨床癥狀，恢復(fù)腰椎正常的生理曲線。腰椎椎間融合術(shù)(lumbar interbody fusion，LIF)是治療腰椎滑脫癥的常用手術(shù)方式，目前普遍采用的是后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，雖臨床療效良好，但對(duì)椎旁組織損傷大，可導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性腰痛[4-5]；且操作屬于椎管內(nèi)操作，有神經(jīng)根和硬膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)融合技術(shù)的發(fā)展，外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion/direct lateral interbody fusion，XLIF/DLIF)得以臨床應(yīng)用[6]，該術(shù)式通過(guò)腹膜后、劈開(kāi)腰大肌入路，到達(dá)椎間隙，在直視下行椎間盤(pán)切除及椎體間融合操作，目的是通過(guò)椎間松解置入融合器增加椎間隙的高度，增大椎間孔和中央管的面積，實(shí)現(xiàn)間接減壓。與傳統(tǒng)后路手術(shù)比較，XLIF/DLIF不進(jìn)入椎管，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后腰背部疼痛癥狀輕等優(yōu)點(diǎn)。但由于該術(shù)式為經(jīng)腰大肌入路，具有腰大肌損傷和腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道其腰叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.7%～23.0%[7]。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)是法國(guó)學(xué)者Silvestre于2012年提出的新型微創(chuàng)LIF[8]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療。該術(shù)式利用腰大肌及腹主動(dòng)脈之間的自然間隙到達(dá)椎間隙進(jìn)行椎間處理，避免了腰椎后路手術(shù)對(duì)椎旁肌肉的損傷，也降低了外側(cè)LIF對(duì)腰大肌和腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其屬于微創(chuàng)通道下操作，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短及快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)；并可置入具有一定前凸角度的寬大融合器，提供充分的椎間隙撐開(kāi)，達(dá)到間接減壓和融合的目的。本研究旨在觀察OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的早期臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院自2016年6月至2018年1月收治的32例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛伴或不伴有下肢根性癥狀或間歇性跛行，且經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無(wú)效；影像學(xué)提示Ⅰ、Ⅱ度的退變性或峽部裂型腰椎滑脫癥，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未融合；L2～L5單節(jié)段病變；患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松(T<-3.5)；責(zé)任節(jié)段存在巨大的游離型的椎間盤(pán)突出；存在發(fā)育性椎管狹窄；椎間隙已自發(fā)融合或伴有椎體前方骨贅形成；既往腹部手術(shù)病史；合并有全身嚴(yán)重疾病或不能耐受手術(shù)。32例患者中，男性13例，女性19例；平均年齡(56.6±11.3歲)；退變性滑脫18例(Ⅰ度14例，Ⅱ度4例)，峽部裂型滑脫14例(Ⅰ度8例，Ⅱ度6例)；病變節(jié)段在L3～L4者8例，L4～L5者24例；主訴慢性腰痛32例，腰痛伴間歇性跛行23例，腰痛伴下肢根性癥狀9例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘(OLIF25，Medtronic公司；UPASS Ⅱ系統(tǒng)，山東威高公司)內(nèi)固定術(shù)治療。所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成手術(shù)?；颊呷砺樽砗笕∮覀?cè)臥位(圖1a)，術(shù)前根據(jù)G臂透視定位確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段；于腹側(cè)距離目標(biāo)椎間隙體表投影中點(diǎn)處3 cm取一長(zhǎng)約4 cm的橫行手術(shù)切口(圖1b)。切開(kāi)皮膚和皮下組織，頓性分離腹壁肌肉直至腹膜后間隙；手指將腹膜向前推移到達(dá)腰大肌前緣，將腹膜推向腹側(cè)，顯露腰大肌與腹主動(dòng)脈的間隙；觸及目標(biāo)椎間盤(pán)，置入定位針，G型臂透視定位，確認(rèn)目標(biāo)間隙無(wú)誤后，逐級(jí)放置OLIF擴(kuò)張通道，最后將擴(kuò)張工作套管與蛇形臂連接并固定于手術(shù)床(圖1c)。在上一椎體的下終板平面置入穩(wěn)定針固定工作通道，適度撐開(kāi)，充分顯露目標(biāo)椎間盤(pán)。切除椎間盤(pán)，鉸刀處理殘余椎間盤(pán)組織后處理終板軟骨，同時(shí)突破對(duì)側(cè)纖維環(huán)；試模后選取合適的腰椎融合器，將填有異體骨的融合器置入椎間隙中。再次透視確認(rèn)位置良好后，查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合傷口，無(wú)菌敷料覆蓋。改體位為俯臥位，G型臂輔助下，通過(guò)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘4枚，經(jīng)G型臂透視無(wú)誤后安裝釘棒系統(tǒng)，逐層關(guān)閉切口。

圖1 手術(shù)過(guò)程(a.手術(shù)體位為右側(cè)臥位，屈膝并屈髖；b.體表標(biāo)記及手術(shù)切口；c.通道大體擺放)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，激素、甘露醇神經(jīng)消腫，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。術(shù)后1 d復(fù)查腰椎X線正側(cè)位；1～2 d在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，避免負(fù)重；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍下地負(fù)重日常活動(dòng)。所有患者至少隨訪1年，定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察圍術(shù)期情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等)和并發(fā)癥發(fā)生情況；同時(shí)，比較手術(shù)前后腰痛視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analog scale，VAS)、腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)。影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：患者接受腰椎CT及MRI檢查，相關(guān)指標(biāo)包括椎間隙高度、椎間孔高度、硬膜囊矢狀徑、椎體滑脫率。椎間隙高度：X線側(cè)位片椎間隙前緣高度與椎間隙后緣高度的平均值。椎間孔高度：CT經(jīng)過(guò)椎弓根中部截面測(cè)量椎間孔高度。硬膜囊矢狀徑：MRI在目標(biāo)節(jié)段的軸位層面測(cè)量硬膜囊的前后徑。椎體滑脫率：X線側(cè)位片測(cè)量椎體滑移距離和下節(jié)段椎體上終板前后徑。

椎體滑脫率=椎體滑移距離/下節(jié)段椎體上終板前后徑×100%

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(103.9±21.1)min，平均術(shù)中出血量(72.3±16.4)ml，術(shù)中無(wú)血管損傷，所有切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合。

2.2 手術(shù)前后腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分及ODI比較 患者術(shù)后均獲得隨訪。患者術(shù)后1周，術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)的腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)的ODI均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分及ODI比較

2.3 手術(shù)前后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 患者術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的椎間隙高度、椎間孔高度、硬膜囊矢狀徑均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；椎體滑脫率低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。32例患者共G型臂輔助下置入椎弓根螺釘128枚，置釘準(zhǔn)確率為100.0%(32/32)。

表2 患者手術(shù)前后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后出現(xiàn)左大腿表面麻木2例(6.3%)，1周后消失；屈髖無(wú)力2例(6.3%)，2周后自行恢復(fù)。1例(3.1%)因融合器置入過(guò)深，術(shù)后出現(xiàn)右下肢癥狀，再次原手術(shù)切口OLIF入路調(diào)整融合器位置后，癥狀消失。無(wú)腹膜后血腫、輸尿管損傷、逆向射精、腸道及腰叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 典型病例

患者男性，43歲，腰椎峽部裂型滑脫，行OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。見(jiàn)圖2。

圖2 腰椎峽部裂型滑脫患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片(a～b.術(shù)前X線示L4椎體失穩(wěn)伴Ⅰ度滑脫；c.術(shù)前MRI示椎管內(nèi)無(wú)壓迫；d～e.術(shù)前CT示L4椎體雙側(cè)峽部裂；f.術(shù)中責(zé)任節(jié)段定位；g～h.術(shù)中OLIF融合器置入后，L4～L5椎間隙高度恢復(fù)良好，滑脫復(fù)位良好；i～j.術(shù)后X線示L4～L5椎間隙高度恢復(fù)及滑脫復(fù)位良好，穩(wěn)定性佳；k～l.術(shù)后CT和MRI示滑脫復(fù)位良好，椎管內(nèi)無(wú)壓迫)

4 討論

腰椎術(shù)后殘留的腰背疼痛與后路廣泛的肌肉組織剝離、肌肉組織失神經(jīng)化、疤痕數(shù)量增加等密切相關(guān)，椎管內(nèi)操作對(duì)硬膜和神經(jīng)的干擾會(huì)使復(fù)發(fā)性神經(jīng)根型疼痛高出3倍以上[9]。OLIF經(jīng)由腹膜后大血管與腰大肌之間的自然間隙入路，可避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎旁肌群骨膜下的剝離，保留后方韌帶復(fù)合體，減少損傷和出血。與XLIF/DLIF比較，OLIF可減少對(duì)腰大肌和腰叢神經(jīng)的損傷，還能夠避免大血管損傷和逆行性射精等。因此，OLIF近年來(lái)逐漸成為脊柱外科醫(yī)師治療腰椎退行性疾病的新選擇[10-11]。

OLIF術(shù)中切口約4 cm，雙節(jié)段病變亦可在4 cm切口下通過(guò)“滑動(dòng)窗口”完成椎間處理；且術(shù)中頓性分離、通道下操作，創(chuàng)傷小，出血少。本組患者平均術(shù)中出血量為(72.3±16.4)ml，且術(shù)后無(wú)需引流。Fujibayashi等[12]研究報(bào)道，單節(jié)段OLIF的Stand-alone手術(shù)出血量平均為17.6 ml；方忠等[13]發(fā)現(xiàn)，OLIF結(jié)合后路經(jīng)皮固定治療腰椎滑脫手術(shù)的出血量平均為(57.8±20.6)ml。OLIF間接減壓的機(jī)制是通過(guò)置入體積足夠大的椎間融合器并橫跨椎體骺環(huán)，撐開(kāi)椎間隙，恢復(fù)椎間隙和椎間孔高度，由于纖維環(huán)、黃韌帶及后縱韌帶的張力作用，韌帶組織重新整復(fù)，導(dǎo)致椎間孔高度及中央管面積增大，達(dá)到神經(jīng)硬膜間接減壓的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道，OLIF術(shù)后椎間隙高度可增加42%～89%，椎間孔面積可增加25%～66%，椎管面積可增加30%～43%[14]。Sato等[15]對(duì)20例腰椎滑脫癥患者實(shí)施OLIF，術(shù)后臨床效果滿意，椎間隙高度增加了61%，軸向及矢狀位椎管直徑分別增加19%及21%(左)、39%(右)。有研究報(bào)道，OLIF并發(fā)癥的發(fā)生率為0～48.3%[10,16]。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是屈髖無(wú)力、大腿前內(nèi)側(cè)和腹股溝區(qū)的麻木不適等；偶有血管、輸尿管、交感神經(jīng)損傷，神經(jīng)功能損傷及融合器位置改變等。OLIF主要有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)在腹部大血管鞘及腰大肌之間游離出目標(biāo)椎間隙，行斜側(cè)方入路切除椎間盤(pán)，減少腰后部肌肉的損傷，有助早期腰部功能的恢復(fù)；(2)避免了對(duì)椎管內(nèi)的干擾，減少神經(jīng)根粘連與損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保留了前縱韌帶及后縱韌帶，有利于椎體間穩(wěn)定性的維持；(3)可以有效提高椎間隙高度及椎間孔面積，并對(duì)后縱韌帶及黃韌帶重現(xiàn)整復(fù)，間接改善神經(jīng)根管及中央管狹窄；(4)由于不穿過(guò)腰大肌，避免了腰叢神經(jīng)損傷所引起的下肢功能障礙；(5)由于其椎間融合器的特異性，前緣較后緣略高，融合器較大，具有較好的恢復(fù)腰椎生理曲度和良好的椎間融合。在手術(shù)操作過(guò)程中，需注意以下幾點(diǎn)：(1)鉸刀處理過(guò)程中需打穿對(duì)側(cè)纖維環(huán)，做到對(duì)側(cè)徹底的松解；(2)對(duì)于骨量減少或間隙狹窄，伴或不伴骨性增生者，不可刮刀強(qiáng)行撐開(kāi)椎間隙，避免終板損傷；(3)為保證融合器位置的準(zhǔn)確，在椎間處理過(guò)程及試模置入時(shí)采用“垂直手法”；(4)若需更好地恢復(fù)腰椎前凸，融合器可置于Moro分區(qū)的1、2區(qū)(偏前緣)，若需更好地?cái)U(kuò)大神經(jīng)根管及中央管，融合器可置于Moro分區(qū)的3、4區(qū)(偏后緣)。

本研究主要局限性在于：樣本數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究；早期腰腿痛的改善效果明顯，但遠(yuǎn)期臨床效果觀察需進(jìn)一步長(zhǎng)期的隨訪和多中心大樣本的系統(tǒng)研究。

綜上所述，OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的早期臨床效果顯著，其微創(chuàng)、安全、有效，可明顯減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于滑脫復(fù)位，擴(kuò)大椎間孔和硬膜囊的面積以發(fā)揮間接減壓作用，改善腰腿痛癥狀。