劉亞麗，曾 佳，朱紅巖，王 麗

聯(lián)勤保障部隊第九六四醫(yī)院 婦產(chǎn)科優(yōu)生優(yōu)育中心，吉林 長春 130062

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)為子宮內(nèi)膜局部良性結(jié)節(jié)狀突起，由纖維結(jié)締組織、局部血管、子宮內(nèi)膜腺體構(gòu)成[1-3]。EP好發(fā)于育齡期女性，臨床主要表現(xiàn)有不孕、痛經(jīng)、經(jīng)量異常、子宮異常出血等，影響女性身心健康和生活質(zhì)量[4]。除年齡因素外，高血壓、糖尿病、肥胖體征等也是導(dǎo)致EP病發(fā)的獨立危險因素[5]。宮腔鏡手術(shù)是EP患者的診治“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，在臨床應(yīng)用廣泛，但EP術(shù)后仍存在一定概率的復(fù)發(fā)，需引起臨床重視[7]。本研究就EP的診斷及治療進(jìn)展作一綜述。

1 診斷

1.1 超聲 超聲診斷是婦科疾病檢查的常用技術(shù)，適用于EP。其優(yōu)勢在于使用便捷、操作無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)性好、時效性高等；但診斷結(jié)果易受探頭、腸氣、腹壁厚度、憋尿等因素影響而出現(xiàn)誤漏診問題[8]。林蓮[9]的研究結(jié)果顯示，陰道超聲診斷符合率高于經(jīng)腹超聲，建議選擇陰道超聲診斷EP。

1.2 MRI MRI具有較高的軟組織分辨力，近年來被廣泛用于女性盆腔疾病的診斷，其能夠清晰地顯示子宮內(nèi)膜息肉的位置、形態(tài)、單發(fā)或多發(fā)，息肉于T2WI中心呈等或稍低信號[10]。MRI對EP的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于陰道超聲[11]。

1.3 診斷性刮宮 診斷性刮宮兼顧EP的診斷和治療，但存在誤漏診問題，因為診斷性刮宮多依靠術(shù)者的經(jīng)驗和手法，精確性欠佳，存在假陰性問題[12]。操作中刮出的組織應(yīng)及時送檢，經(jīng)病理檢查作出診斷?；颊邚?fù)診時，若宮腔內(nèi)仍有實質(zhì)回聲，或內(nèi)膜仍厚，需要接受進(jìn)一步的宮腔鏡鏡檢支持。林海棠等[13]研究結(jié)果顯示，超聲+診斷性刮宮的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別高達(dá)93.24%、94.23%、93.65%。

1.4 宮腔鏡 宮腔鏡可視性和無創(chuàng)性佳，現(xiàn)正逐漸成為EP診斷的主流方式[14]。宮腔鏡能夠幫助醫(yī)師清晰掌握患者的病灶部位、形態(tài)等情況，方便臨床更有針對性地進(jìn)行診療，提升疾病的檢出效能。鞠蕊等[15]研究證實，宮腔鏡在檢出效能上全面優(yōu)于超聲；楊苗苗等[16]進(jìn)一步提出，可將超聲與宮腔鏡聯(lián)用，發(fā)揮更突出的EP檢出效能，降低誤漏診率。T?r?k等[17]認(rèn)為，宮腔鏡診斷可提升EP的診斷效能，在保留生育功能的前提下，行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合孕酮治療EP的可行性高。

2 治療

2.1 治療性刮宮 在宮腔鏡技術(shù)開展之前，臨床多采用傳統(tǒng)盲目性刮宮治療EP[18]，但現(xiàn)在刮宮治療EP越來越少，因為有研究表明，刮宮后EP出現(xiàn)殘留及復(fù)發(fā)的比例較高，這與其位置、質(zhì)地、大小、數(shù)量等關(guān)系密切，盲目操作下，位于宮底、宮角部的息肉及子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部不易刮除干凈[19]。

2.2 宮腔鏡下刮宮 傳統(tǒng)刮宮多憑借術(shù)者經(jīng)驗，傷害性和誤漏診概率大，且刮匙難及宮底和雙側(cè)宮角部，對基底層息肉根部的刮除效果不良，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[20]。宮腔鏡的出現(xiàn)使刮宮由傳統(tǒng)的盲視向可視化過渡，有效提升了病灶刮除效率和精準(zhǔn)性，降低了疾病的復(fù)發(fā)率，但刮宮過程中仍存在反復(fù)刮宮、增加宮腔粘連的風(fēng)險[19]。目前，臨床引進(jìn)了多種宮腔鏡輔助治療技術(shù)，刮宮更多地作為一種聯(lián)合治療手段出現(xiàn)。陳淳淵等[21]采用宮腔鏡電切術(shù)+刮宮治療多發(fā)性EP，取得了滿意療效，患者各項免疫功能指標(biāo)均有所改善，因此，刮宮可作為補(bǔ)充手段進(jìn)一步促進(jìn)外科手術(shù)療效提升。

2.3 宮腔鏡下息肉切除 宮腔鏡下息肉切除主要有直視下息肉切除和定位后息肉摘除兩種模式。前者具有手術(shù)耗時短、失血量少、穿孔和手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險低、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢，對于內(nèi)膜基底層息肉的切除效果也較好，可有效降低疾病復(fù)發(fā)率[22-23]。后者在宮腔鏡定位后鉗夾息肉，優(yōu)勢在于手術(shù)方便快捷，但其會導(dǎo)致病理組織破碎，影響術(shù)后組織學(xué)診斷，且無法除凈內(nèi)膜基底層息肉，復(fù)發(fā)風(fēng)險高[24-26]。此外，宮腔鏡下息肉切除還有宮腔鏡下挾持術(shù)和截取術(shù)：前者針對部分早期體積較小、位于子宮上段的病灶；后者目標(biāo)是蒂寬且靠近宮底的大體積息肉，在宮腔鏡支持下，用套圈器套扎于息肉組織根部，旋轉(zhuǎn)套圈器，截取病理組織[27]。但目前對于上述兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用報道較少，有待進(jìn)一步研究。

2.4 宮腔鏡下電切術(shù) 宮腔鏡下電切術(shù)的優(yōu)勢在于止血迅速，現(xiàn)為EP治療的首選術(shù)式。張利君[28]指出，宮腔鏡下電切術(shù)治療EP能夠有效改善患者月經(jīng)量，降低子宮異常出血概率，且治療后不易復(fù)發(fā)；與刮宮治療比較，宮腔鏡下電切術(shù)在治療有效率和復(fù)發(fā)率方面效果更優(yōu)。寧林瑩等[29]研究報道，宮腔鏡下電切術(shù)在手術(shù)時間、出血量、住院時間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮，推薦臨床首選宮腔鏡下電切術(shù)治療EP。陳響等[30]研究發(fā)現(xiàn)，與刮宮比較，宮腔鏡下電切術(shù)能夠改善患者白細(xì)胞介素-6、干擾素-γ等炎癥指標(biāo)，且術(shù)后并發(fā)癥少。Molnár等[31]證實，經(jīng)宮腔鏡下電切術(shù)治療，EP的復(fù)發(fā)率低于刮宮治療。

2.5 單純孕激素治療 EP切除后應(yīng)用孕激素類藥物可抑制子宮內(nèi)膜增生，促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，使增生的子宮內(nèi)膜萎縮、脫落，修復(fù)子宮內(nèi)膜，有效改善子宮異常出血等癥狀。孕激素治療是臨床治療EP的有效策略，可提高患者術(shù)后血紅蛋白水平，降低子宮內(nèi)膜厚度，防止術(shù)后復(fù)發(fā)[32]。李燕等[33]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用孕激素的EP患者復(fù)發(fā)率較低，但孕激素治療有其局限性，對于多發(fā)的小息肉效果尚可，對于單發(fā)的較大息肉治療效果欠佳。

3 預(yù)防復(fù)發(fā)

宮腔鏡下電切術(shù)后應(yīng)用孕激素是預(yù)防EP復(fù)發(fā)的有效方法[34]。常見藥物有甲羥孕酮、米司非酮、媽富隆、孕三烯酮等[35]。

3.1 甲羥孕酮 甲羥孕酮屬于臨床常見孕激素，作用于子宮內(nèi)膜，能夠促進(jìn)內(nèi)膜分泌和增殖，并抑制局部組織雌激素過量分泌，抗內(nèi)膜過度增生[36]。徐亞楠[37]報道，在宮腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上加用甲羥孕酮可使患者的血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量改善更加明顯，月經(jīng)周期恢復(fù)率更高，EP復(fù)發(fā)率更低。

3.2 米非司酮 米非司酮屬于孕激素拮抗類藥物，與孕酮比較，米非司酮與孕激素受體的結(jié)合效率高出5倍，在科學(xué)給藥下，其可有效抑制EP術(shù)后內(nèi)膜增生，同時抗排卵[38]。該藥由非競爭性抗雌激素作用于下丘腦-垂體-靶腺軸的激素分泌網(wǎng)絡(luò)，下調(diào)子宮內(nèi)膜激素水平，刺激閉經(jīng)，達(dá)到EP術(shù)后預(yù)防的目的[39]。張海敏等[40]發(fā)現(xiàn)，與未接受米非司酮給藥的患者比較，接受米非司酮者術(shù)后1～6個月的內(nèi)膜厚度更小，孕激素和雌激素受體水平更佳，復(fù)發(fā)率更低。

3.3 媽富隆 媽富隆為炔諾孕酮類孕激素衍生物，對其受體的親和力強(qiáng)，無雄激素活性，能夠?qū)崿F(xiàn)對垂體促性腺激素分泌的有效抑制，并具備促進(jìn)內(nèi)膜生長和萎縮的雙重效應(yīng)[41]。黃素艷等[42]研究發(fā)現(xiàn)，接受宮腔鏡下電切術(shù)的EP患者在應(yīng)用媽富隆后，復(fù)發(fā)率降低，月經(jīng)指標(biāo)明顯改善。

3.4 孕三烯酮 孕三烯酮屬于甾體類孕激素，拮抗孕激素和雌激素的活性強(qiáng)，能夠作用于下丘腦-垂體，減小垂體對促性腺激素釋放激素的敏感性，預(yù)防EP復(fù)發(fā)[43]。周思維[44]研究顯示，經(jīng)孕三烯酮給藥，接受宮腔鏡下電切術(shù)治療的EP患者的疾病復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率更低。

3.5 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) EP與激素環(huán)境紊亂、細(xì)胞因子、炎癥、細(xì)胞增殖凋亡失衡等有關(guān)[45]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)直接作用于子宮內(nèi)膜，其釋放的孕激素促使子宮頸黏液變厚，降低宮腔炎癥發(fā)生風(fēng)險；拮抗雌激素，抑制子宮內(nèi)膜增生；調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的雌孕受體及細(xì)胞增殖因子的表達(dá)，有利于預(yù)防EP復(fù)發(fā)[46]。

4 小結(jié)

宮腔鏡在EP的診斷和治療方面均有優(yōu)勢，能夠提升診斷效能，使病灶切除或刮除更加徹底，改善患者預(yù)后。但術(shù)后復(fù)發(fā)問題仍然存在，因此，主張宮腔鏡治療的同時，聯(lián)合孕激素預(yù)防性給藥，或?qū)m內(nèi)放置曼月樂環(huán)以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[47]。